Disfagia y logopedia. Modificacion de texturas y/o consistencias

Debido a la importancia de esta patología, hoy queremos hablar de la disfagia y el tratamiento en logopedia con modificación de texturas.

Introducción

La disfagia se define como la dificultad para tragar o deglutir alimentos sólidos, semisólidos y líquidos por la afectación de una o más fases de la deglución, independientemente de la patología que lo determina.¹ En este post publicado anteriormente en nuestro blog se habla de una manera más detallada de qué es y cómo se produce la disfagia: ¿Tengo problemas para tragar? ¿Qué es y cómo se produce la Disfagia?

Desde logopedia, para abordar la disfagia, utilizamos diferentes estrategias de tratamiento, que podemos clasificar en dos grandes grupos principalmente: las técnicas de compensación, y las técnicas propiamente de tratamiento. En este post, nos centraremos en la modificación de texturas de los alimentos, estrategia que pertenece al primer grupo, las técnicas compensatorias. Además, pretendemos dar una visión global de cómo podemos hacer para, siendo clínicos o familiares, seguir el mismo criterio con el que conseguir el nivel adecuado de textura, suficiente para que los pacientes que sufren disfagia, puedan realizar la deglución garantizando la seguridad y la eficacia.^1,3

Modificación de textura de los alimentos

Se conoce que los alimentos con textura modificada y las bebidas espesadas se usan comúnmente para reducir los riesgos de asfixia y aspiración. De hecho, la modificación de la textura se ha convertido en una de las formas más comunes de intervención para la disfagia, y se considera ampliamente importante para promover la deglución segura y eficiente. En muchos casos, es importante adecuar la consistencia de los líquidos, así como adecuar la textura de los alimentos para facilitar su tránsito desde la boca hacia el estómago garantizando la seguridad y eficacia del proceso deglutorio. ^1,3

Sin embargo, existen dificultades para hacer recomendaciones dietéticas debido a la falta de universalidad en cuanto la modificación de la textura de los alimentos.  Por ello, surgió la International Dysphagia Diet Standardization Initiative (IDDSI). Esta se fundó con el objetivo de desarrollar terminología y definiciones estandarizadas a nivel mundial para alimentos y líquidos con textura modificada aplicables a personas con disfagia de todas las edades, en todos los entornos de atención y en todas las culturas. ^{(2, 4, 5)}

Son muchas las dudas de los familiares con respecto a cuanto espesante deben utilizar para conseguir la textura adecuada, que se suele reducir a néctar (zumo de melocotón), miel (batido de yogur) y pudding (puré). Con esta clasificación se ofrece una visión más concreta que la utilizada hasta ahora para valorar las consistencias. Además, servirá para ofrecer a la familia un método de fácil aplicación, con el que asegurar la correcta adecuación de la consistencia más adecuada para el paciente. ^{2, 4, 5}

Niveles en función de la consistencia según IDDSI

Ésta clasificación se utiliza tanto para la evaluación como para la intervención logopédica. El objetivo del marco es que todos los profesionales de la salud, así como familiares y/o cuidadores, utilicen la misma terminología para describir los alimentos y los líquidos y con ello mejorar la seguridad del paciente y reducir los riesgos.^{2, 4, 5}

La IDDSI cuenta con 8 niveles (desde 0 a 7).

El marco de la dieta para la disfagia consiste en un continuo de 8 niveles (0-7), donde las bebidas se miden desde los niveles 0 a 4, mientras que los alimentos se miden desde los niveles 3 a 7. ⁽⁵⁾

La descripción del nivel 0 (BLANCO), incluye que éste fluye rápidamente, como el agua, y puede beberse a través de cualquier tipo de tetina, vaso o pajita, según proceda por edad o destrezas. Corresponde a la textura llamada líquido fino. (LÍQUIDO)

El nivel 1 (GRIS), se refiere a un líquido más espeso que el agua, que fluye a través de una pajita, tetina o jeringuilla y requiere un poco más esfuerzo para beberse que los líquidos finos. Corresponde a la textura ligeramente espesa. (NÉCTAR)

El nivel 2 (ROSA), indica que el líquido se derrama de una cuchara con rapidez, pero de modo más lento que una bebida con textura fina. Éste es sorbible con pajita de tamaño estándar, aunque requiere de esfuerzo para ser succionado. Corresponde a la textura poco espesa (MIEL)

El nivel 3 (AMARILLO), corresponde al líquido que puede beberse de un vaso o comerse con cuchara, pero no con tenedor. Requiere cierto esfuerzo para ser succionada a través de una pajita con un diámetro estándar o más ancho. Éste no necesita trituración o masticación para su deglución, como los anteriores, y, además, presenta una textura homogénea, sin grumos, fibras, cáscara o piel o partículas de cartílago o hueso. Corresponde a una textura licuada o moderadamente espesa. (MIEL)

El nivel 4 (VERDE), es una textura que se lleva a la boca con cuchara, siendo posible incluso con el tenedor, no puede beberse de un vaso, no es posible succionarla a través de una pajita, no tiene grumos ni es pegajosa, y como los anteriores, no requiere masticación. En esta consistencia el líquido no se separa del sólido. Corresponde a una textura extremadamente espesa o puré. (PUDDING)

El nivel 5 (NARANJA), corresponde a una consistencia que puede comerse con tenedor o cuchara y, en algunos casos, e incluso con palillos si el individuo tiene muy buen control manual. Es blanda y húmeda, sin líquido fino aparte, y contiene pequeños grumos visibles, que en niños deben tener un tamaño de entre 2-4 mm, y, en adultos, de 4 mm, que se aplasten fácilmente con la lengua. Corresponde a una textura llamada picada y húmeda.

El nivel 6 (AZUL), puede comerse con tenedor. Para cortar esta textura, no se hace necesario el uso de un cuchillo, aunque requiere masticación antes de ser deglutida. Es suave, blanda y húmeda, sin líquido fino aparte. El “tamaño bocado” de las piezas depende del tamaño del alimento y las habilidades de procesamiento oral del individuo, pero en general, en niños son piezas que no superan los 8mm, y en adultos los 15 mm, o lo que es lo mismo, 1,5 cm. Corresponde a una consistencia llamada suave y tamaño bocado.

El nivel 7 (NEGRO), se aplica a cualquier alimento de textura variada apropiado según edad cronológica y desarrollo. En este nivel, es posible encontrar una variedad de muestras, puesto que no existen restricciones de tamaño de la pieza a deglutir, como en los niveles 5 y 6. Incluye desde alimentos duros, rígidos, masticables, fibrosos, secos, crujientes, punzantes, suaves o que se desmenuzan a mordiscos, con semillas, pulpa, cartílago o hueso, hasta alimentos o comidas y/o líquidos con “doble consistencia” o “consistencia mixta”.

Intervención individualizada basada en la modificación de texturas y/o consistencias.

Cada uno de estos niveles se indicará de manera individual a cada paciente en función de cuál sea la causa fisiológica que provoque la disfagia. Así, se presentan a continuación, los indicadores fisiológicos para cada nivel de textura. ⁽⁵⁾

• Nivel 0: Para la textura fina (Nivel 0), se propone como marcador la habilidad funcional para manejar de manera segura toda clase de líquidos.
• Nivel 1: Predominantemente, la textura ligeramente espesa (Nivel 1) se emplea en población pediátrica como una bebida densa que reduce la velocidad de flujo, pese a que puede circular a través de una tetina para bebé. La fluidez a través de tetina debe establecerse caso por caso. No obstante, su uso es extrapolable a población con alteración neurológica que padecen disfagia, indicada, por ejemplo, en pacientes en los que hay riesgo de caída prematura del bolo a faringe, o retraso en el disparo del reflejo deglutorio.
• Nivel 2: Si la bebida fina fluye muy rápidamente para ser controlada de manera segura. La poco espesa (Nivel 2) fluirá a una velocidad más lenta; por lo tanto, puede ser adecuada si el control lingual se encuentra ligeramente reducido.
• Nivel 3: Debido a que aumenta el tiempo de contención oral, la textura licuada/ moderadamente espesa (Nivel 3) puede indicarse si el control lingual es insuficiente para manejar bebidas poco espesas (Nivel 2). Este nivel de textura requiere cierto esfuerzo de propulsión lingual y es adecuado si se siente dolor al deglutir.
• Nivel 4: Si el control lingual está reducido significativamente, la textura puré / extremadamente espesa (Nivel 4) puede manejarse con mayor facilidad. Demanda menor esfuerzo de propulsión lingual que la textura picada y húmeda (Nivel 5), suave y tamaño bocado (Nivel 6) y regular (Nivel 7), pero más esfuerzo que la licuada / moderadamente espesa (Nivel 3). Por otra parte, no requiere mordiscos ni masticación, de ahí que es adecuada si se siente dolor o fatiga al masticar, si hay prótesis dentales mal ajustadas o falta de piezas dentales. El riesgo de residuos se incrementa si la textura es muy pegajosa. Cualquier alimento que requiera masticación, control de manipulación o formación del bolo, no se ajusta a esta categoría.
• Nivel 5: La textura picada húmeda (Nivel 5) no requiere mordidas. Exige masticación mínima, por lo tanto, es adecuada si se siente dolor o fatiga al masticar, si hay prótesis dentales mal ajustadas o falta de piezas dentales. Los grumos suaves de este tipo de alimento pueden deshacerse tan solo empleando fuerza lingual, fuerza que por añadidura se necesita para el transporte del bolo.
• Nivel 6: La textura suave y tamaño bocado (Nivel 6) no requiere mordiscos, pero sí masticación. Demanda fuerza y control lingual para movilizar y mantener el alimento dentro de la boca durante el proceso masticatorio. Este tipo de comida precisa fuerza lingual para ser transportada y deglutida como bolo. Además, es adecuada si hay dolor o fatiga al masticar, si hay falta de piezas dentales o prótesis dentales mal ajustadas.
• Nivel 7: La textura regular requiere habilidad para morder alimentos duros o suaves y masticarlos lo suficiente con el fin de formar un bolo cohesivo listo para ser deglutido; capacidad para masticar cualquier textura sin agotarse fácilmente; y destrezas para remover huesos o cartílagos que puedan deglutirse de manera insegura.

La modificación de consistencias se realizará, si tras la evaluación, se considera oportuno. Ésta, se realizará de manera individualizada y siempre supervisada por un equipo de profesionales, en la que la participación del logopeda es indispensable. En el IRF contamos con ese equipo, no dudes en contactar con nosotros.

Pablo Jordi Perea

Logopeda

Unidad de Rehabilitación Neurológica

Bibliografía

1. Bascuñana Ambrós H, et al. Tratamiento de la disfagia orofaríngea. Rehabilitación (Madr) 2003;37(1):40-54.
2. Cichero JA, Lam P, Steele CM, Hanson B, Chen J, Dantas RO, Duivestein J, Kayashita J, Lecko C, Murray J, et al. Desarrollo de terminología internacional y definiciones para alimentos modificados con textura y fluidos espesados ​​utilizados en el manejo de la disfagia: el marco IDDSI. Disfagia 2017 abr; 32 (2): 293-314. 
3. Steele CM , Alsanei WA , Ayanikalath S , Barbon CE , Chen J , Cichero JA , Coutts K , Dantas RO , Duivestein J , Giosa L , Hanson B , Lam P , Lecko C , Leigh C , Nagy A , Namasivayam AM , Nascimento WV , Odendaal I , Smith CH , Wang H. La influencia de la textura de los alimentos y la modificación de la consistencia líquida en la fisiología y función de la deglución: una revisión sistemática. La disfagia. Febrero de 2015; 30 (1): 2-26.
4. Su M  , Zheng G  , Chen Y  , Xie H  , Han W  , Yang Q  , Sun J  , Lv Z  , Chen J  . Aplicaciones clínicas del marco IDDSI para la recomendación de textura para pacientes con disfagia.J Textura Stud. Febrero de 2018; 49 (1): 2-10.
5. The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. Recuperado de https://iddsi.org/framework