Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en los países industrializados, se acompañan de una elevada incidencia de alteraciones físico-psíquicas y de unos enormes gastos económicos.

Fueron la causa directa de más de 4 millones de muertes en Europa en el año 2000, 1,9 millones en la Unión Europea (UE), lo que representa el 43% de todas las muertes de cualquier edad en varones y el 55% en las mujeres. Las ECV han sido también la principal responsable de los ingresos hospitalarios, con una tasa media de 2.557 por cada 100.000 habitantes en el 2002. De éstos, 695/100.000 han sido causados por Cardiopatía Isquémica (CI) y 375/100.000 por accidente cerebro-vascular, pero más de la mitad se ha debido a otras formas de enfermedad cardiaca crónica. El coste total estimado de las ECV en los países de la UE fue 168.757 millones de euros en el año 2003 (I. Ferreira y col. Rev Esp Cardiol 2014; 67:139-44).
En USA, en 2010, ha habido 652.091 fallecimientos por cardiopatías, 785.000 personas han sufrido un primer ataque coronario, 470.000 han repetido un nuevo episodio y se calculan en 195.000 los infartos silenciosos. El número de afectados por estas enfermedades se sitúa en alrededor de 80 millones, de los que 16,8 millones son de etiología coronaria. La afectación psicológica es sumamente elevada y los gastos, ascienden a 503.200 millones de dólares, 324.100 por costes directos (hospitalizaciones, pruebas diagnósticas y terapéuticas, medicación etc.) y 179.100 indirectos por disminución en la productividad (Lloyd-Jones D et al. Circulation 2010: 121. e46-e215).

Según el informe del Instituto Nacional de Estadística (INE) sobre las causas de defunción en nuestro país del año 2014, la enfermedad cardiovascular sigue situándose como la primera causa de muerte (117.393 personas) representando el 29,66% del total de fallecimientos, lo que la sitúa por encima del cáncer (27,86%) y de las enfermedades del sistema respiratorio (11,08%). Por otro lado, tienen sumo interés desde el punto de vista sanitario, los costes que produce la cardiopatía isquémica en España. En el año 2003 (68.500 infartos) se calcularon en 1.948,89 millones de euros, 727,44 millones los astos directos (hospitalización, fármacos y seguimientos en consultas) y 1.221,45 millones por costes indirectos (pérdida de productividad laboral ocasionada por la mortalidad prematura, por incapacidad transitoria o permanente).

ATEROESCLEROSIS
El presidente de los Estados Unidos, Franklin D. Roosevelt, falleció en 1945 por un ataque cerebral hemorrágico y muy poco se sabía sobre cuáles eran los factores que conducían a la enfermedad. Tres años más tarde el entonces Instituto Nacional del Corazón, un organismo público, decidió empezar un estudio sobre la salud en los habitantes de Framingham, un pueblo que está a 32 kilómetros al oeste de la ciudad de Boston, en el noreste de los Estados Unidos

Incluyó a 5.209 hombres y mujeres, que tenían entre 30 y 60 años. Desde el año 1948, se les hacen cuestionarios sobre sus hábitos de vida y les toman análisis de sangre, exámenes clínicos y ecocardiogramas cada dos ó cuatro años. Más adelante, se sumaron al estudio los hijos y los nietos de los primeros voluntarios.

En 1960, fue evidente que fumar cigarrillos aumentaba la posibilidad de presentar enfermedades cardiovasculares. Posteriormente se descubrió que la vida sedentaria, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipemia también elevaban dicha probabilidad. Todos ellos forman parte de los llamados factores de riesgo de ateroesclerosis.

En el sistema cardiocirculatorio, las arterias son las encargadas de llevar la sangre, con oxígeno y nutrientes, desde el corazón a los distintos órganos impulsados por la contracción de las cavidades ventriculares.

La pared arterial tiene tres capas concéntricas:1) Externa o adventicia: de tejido conjuntivo;2) Media: compuesta por fibras musculares y fibras elásticas 3) Interna o íntima: constituida por el endotelio y una capa conjuntiva subendotelial.

La ateroesclerosis es una enfermedad que produce una obstrucción de las arterias, especialmente las de mediano y grueso calibre, incluidas las arterias coronarias. Se caracteriza por el depósito e infiltración de sustancias grasas en sus paredes. El engrosamiento localizado se denomina placa de ateroma.

En realidad, la ateroesclerosis es un proceso inflamatorio crónico en la pared de las arterias que se produce como respuesta a una agresión sobre el endotelio. El desarrollo de este proceso tiene lugar fundamentalmente en la capa íntima arterial donde se desarrolla la placa de ateroma. Los agresores pueden ser uno o varios factores en un mismo individuo: tabaco, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemias.

Los factores de riesgo provocan desgarros en la luz de las arterias de mediano y grueso calibre, en los que se depositan sustancias grasas, existe inflamación y formación de tejido fibroso con estrechamiento de la luz de las arterias y obstrucción al flujo sanguíneo. La placa de ateroma puede romperse y, como mecanismo «fisiológico» de cierre de la herida interna, se formará un trombo que puede ocluir de forma total la arteria infartándose el tejido irrigado por la misma.

La repetición de pequeñas roturas de placa, con la formación de trombos y posteriores «cicatrices», es responsable de que aumente el tamaño de la placa de ateroma.

El proceso de ateroesclerosis suele iniciarse en la infancia y la evolución se produce a largo plazo, de forma que la enfermedad por obstrucción de las arterias (coronarias, carótidas, femorales) suele desencadenarse a partir de la cuarta o quinta década de la vida.

FACTORES DE RIESGO
Las actuaciones sobre los factores de riesgo responsables del desarrollo de la enfermedad arterial, forman parte de la denominada PREVENCIÓN DE LA ATEROESCLEROSIS. PRIMARIA si se realiza antes de la aparición de la lesiones (infarto, ictus, insuficiencia arterial periférica) y SECUNDARIA si se efectúa posteriormente.

Hay unos factores no modificables por actuaciones médicas o por cambios en los estilos de vida. Los más significativos son:

• la edad (mayor incidencia de ateroesclerosis en los ancianos).
• el sexo (más frecuente en el varón que en la mujer antes de los 50 años, pues las hormonas masculinas son aterogénicas, mientras que los estrógenos protegen de la ateroesclerosis; por eso las mujeres la sufren después de la menopausia)
• la herencia familiar (cardiopatía isquémica por debajo de los 40 años en el padre y de 50 en la madre), aunque en este último caso no quiere decir que los hijos obligatoriamente la padezcan, sobre todo si se efectúa un buen control de los actores de riesgo modificables.

Los factores modificables incluyen, de forma predominante:

• Hipertensión arterial: provoca rupturas del frágil endotelio que recubre la superficie interior de las arterias.
• Hipercolesterolemia o aumento del nivel de colesterol en sangre, sobre todo del LDL (colesterol «malo») que se deposita en la pared de la arteria, e facilitando la obstrucción.
• Tabaquismo: las sustancias tóxicas que contiene el tabaco (como la nicotina) tienen un efecto tóxico directo sobre la pared de las arterias, provocando una respuesta inflamatoria.
• Diabetes mellitus.
• Vida sedentaria, con poco ejercicio físico, ya que éste modifica muchos factores de riesgo, y en última instancia disminuyendo la respuesta inflamatoria en la pared de las arterias.
• Obesidad.
• Patrón de conducta tipo A y el estrés.

Hay que resaltar que presentar varios factores de riesgo no aumenta el peligro de padecer la enfermedad, sino que multiplica las posibilidades.

Aunque existen gran número de trabajos relativos al estudio de los riesgos de enfermedad cardiovascular, el conocido como estudio de Framingham constituye un pilar básico, y en diferentes formas es ampliamente utilizado para la toma de decisiones terapéuticas en base a la estimación de riesgo proporcionada por el modelo al introducir las características de riesgo del paciente concreto

Sin embargo, es indudable que el modelo de Framingham sobreestima en gran medida el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular cuando se utiliza en algunos países europeos, sobre todo del área mediterránea.

La estimación de la probabilidad de que un individuo desarrolle un acontecimiento coronario a partir de sus factores de riesgo constituye un instrumento valioso para conseguir este objetivo. La prevención coronaria basada en una evaluación del riesgo global permite tomar decisiones más eficientes que mediante el abordaje de sus componentes aislados.

El objetivo principal del tratamiento y la prevención secundaria del paciente con cardiopatía isquémica debe ser reducir su riesgo, lo que ha sido señalado como prioritario por las recomendaciones de las sociedades científicas.

Sin embargo, durante muchos años, diversas publicaciones han demostrado que el control de los factores de riesgo se realiza de forma deficiente.
En la actualidad, un método eficaz para conocer cómo se aplican estas recomendaciones es la realización de registros que incluyan a los pacientes tratados con la práctica habitual en los países o áreas en las que se desea estudiar este problema. Un grupo de pacientes homogéneo para estos fines lo forman aquellos que son dados de alta de los hospitales tras haber sufrido un IM.

Los registros efectuados en nuestro país (PREVESE I y II, el 3C y el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007), en Francia (PREVENIR) y los auspiciados por la Sociedad Europea de Cardiología (EUROASPIRE I-II y III) han llamado también la atención sobre el deficiente control de los factores de riesgo cardiovasculares en la prevención secundaria.

BENEFICIOS DEL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO
Aunque la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica ha descendido en las últimas cuatro décadas en los países desarrollados, sigue siendo la causa de aproximadamente un tercio de todas las muertes de sujetos de edad > 35 años.

En general, en Estados Unidos se ha estimado una reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica desde los años setenta de un 63% en varones (de 331 a 121/100.000) y un 60% en mujeres (de 166 a 67/100.000)5. En la Unión Europea se ha reducido un 32% en varones (de 146 a 100/100.000) y un 30% en mujeres (de 64 a 45/100.000). En Japón la mortalidad por cardiopatía isquémica ha sido tradicionalmente mucho menor que en Estados Unidos y Europa, y se han observado reducciones del 29% en varones (de 50 a 36/100.000) y el 36% en mujeres (de 28 a 18/100.000),

En España, un análisis de la mortalidad secundaria a IAM en el periodo de tiempo comprendido entre 1990 y 2006, ha mostrado un descenso de la misma en porcentajes del 42,7% en varones y del 40% en mujeres.

Sin embargo, datos recientes apuntan a que el impacto de dicha enfermedad es cada vez mayor en otros países. En general, la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor en los países del centro y el este de Europa que en los del norte, el sur y el oeste

En Europa del Este se ha observado gran variabilidad. Polonia y la Repúbica Checa mostraron un aumento en la mortalidad por cardiopatía isquémica a principios de los noventa, y una importante reducción de la misma en los años posteriores,. La mayor tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica se cuantificó en Rusia, 330 y 154/100.000 en varones y mujeres respectivamente, en un estudio de finales de 1998.

Se espera que la mortalidad por cardiopatía isquémica se incremente en los países en vías de desarrollo (China, India, África subsahariana, América latina y Oriente Medio), desde los 9 millones estimados en 1990 a 19 millones esperados para 2020. Cambios sociales y económicos, el aumento de la esperanza de vida, el sedentarismo y el hábito tabáquico y una «occidentalización» de la dieta son la causa de ese potencial incremento (I. Ferreira. Rev Esp Cardiol 2014:67:139-44, D Orozco. Rev Esp Cardiol 2012:65:1079-85)

Estudios recientes han analizado las posibles causas de esa reducción de la mortalidad, y han llegado a la conclusión de que aproximadamente la mitad puede atribuirse a una disminución de los factores de riesgo cardiovascular mayores y la otra mitad, a los tratamientos médicos actuales de probada eficacia.

PROGRAMAS DE REHABILITACION CARDIACA Y PREVENCION SECUNDARIA
La encuesta EUROASPIRE III, de la Sociedad Europea de Cardiología, describió una disminución de la prevalencia del tabaquismo, la presión arterial sistólica, el colesterol total y la inactividad física, pero también un aumento del índice de masa corporal y de la diabetes, con un efecto neto de disminución del número de muertes por enfermedad coronaria. Destacaba, como dato negativo, el que sólo un tercio de los pacientes pudo acceder a cualquier forma de rehabilitación cardiaca, a pesar de la evidencia científica convincente de que tales programas reducen la mortalidad total.

Siendo indicación Clase I de las Guías de las Sociedades Americanas de Cardiología, no sobrepasan el 30-40% los pacientes que en USA son incluidos en estos programas de actuación multifactorial.

Los Programas de Rehabilitación Cardiaca, actuando mediante entrenamiento físico, con pautas de actuación psicológica y control de factores de riesgo, intentan conseguir el doble objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y el pronóstico de la enfermedad (Prevención Secundaria en la Cardiopatía Isquémica).

Los resultados publicados por la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Ramón y Cajal dirigidos por el Dr Maroto, actualmente en LASALLE IRF, han demostrado mejorar la morbimortalidad de los pacientes infartados de forma significativa (JM Maroto y col.Rev Esp Cardiol 2005; 58:1181-7).

Este trabajo en unión de otros 62 forma parte del metaanálisis publicado por Anderson et al, publicado en Cochrane (Cochrane Database of Systemic Review 2016: 1-211) y en la revista del Colegio Americano de Cardiología (J Am Coll Cardiol 2016; 67:1-12). Se incluyeron 14.486 pacientes, y los resultados demostraron; 1) reducción de mortalidad cardiovascular, 2) menor porcentaje de ingresos hospitalarios, 3) mejoría en los niveles en calidad de vida.

Según los autores, el metaanálisis refuerza la indicación clase I de este tipo de actuación multifactorial en Prevención Secundaria, aconsejada por las Guias de las Sociedades Americanas y Europeas de Carddiología.

José María Maroto Montero
Unidad de Rehabilitación Cardiaca de LASALLE IRF. Madrid