Repercusión de las apraxias en las actividades de la vida diaria en personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.

Mediante el presente texto, se pretenden exponer las posibles alteraciones práxicas que pueden aparecer tras haber sufrido un Traumatismo Craneoencefálico (TCE) así como las dificultades que generan en la ejecución de las Actividades de la Vida Diaria (AVD’s).

INTRODUCCIÓN

Las causas más frecuentes de Daño Cerebral Adquirido (DCA) de origen traumático, son los accidentes de tráfico, laborales y deportivos (1). Desde hace unos años hasta la actualidad, se ha producido un aumento paulatino de personas que sufren una discapacidad debido a un accidente que ha ocasionado una lesión cerebral (2). El Instituto Guttmann – Hospital de Neurorrehabilitación, ha cifrado en torno a 200 nuevos casos por cada 100000 habitantes al año. De estos, la incidencia de que, a consecuencia del daño, padezcan secuelas severas o moderadas se establece en 2 por 100000 habitantes al año para las primeras, suponiendo en España 820 casos nuevos al año, y 4 por 100000 para la discapacidad moderada, siendo 1640 nuevos casos al año. (3)

Estos casos de TCE graves, presentarán secuelas físicas y neuropsicológicas que dificultarán el desarrollo de su vida habitual de la forma más satisfactoria posible (1). Resulta complicado mostrar un patrón general tras un TCE pues las alteraciones que se presenten dependerán de distintos factores como la extensión, la gravedad, la localización de la lesión, la edad, así como la personalidad y las capacidades cognitivas previas (4,5,6). Morfológicamente, las lesiones producidas se pueden dividir en: lesiones focales y lesiones difusas (7).

• Lesiones focales: contusiones, hematomas intracraneales y alteraciones cerebrales secundarias a su efecto expansivo, al aumento de la presión intracraneal y al desplazamiento y la distorsión del parénquima encefálico.
• Lesiones difusas: lesiones axonales, lesiones cerebrales hipóxicas y “swelling” cerebral (congestión vascular cerebral). Cuando el paciente presenta coma en el momento del impacto, sin aparecer en pruebas de neuroimagen lesiones ocupaciones del espacio, suele sospecharse de lesión difusa.

Esta mera descripción académica, no es totalmente tal, pues en realidad ambas lesiones suelen coexistir, considerando que, en la mayoría de los pacientes en coma, las lesiones focales pueden estar solapadas con lesiones difusas.

Los principales déficits que generan son, alteraciones sensitivo-motoras, problemas del lenguaje y la comunicación, así como diferentes trastornos cognitivos (8). Las alteraciones neuropsicológicas y de conducta, son menos comprendidas y conocidas pese a que generan grandes dificultades para lograr un óptimo nivel de independencia funcional e integración socio-laboral. (9) Las lesiones focales, implican este tipo de alteraciones neuropsicológicas (entre otras), en función de las áreas relacionadas a nivel cerebral, siendo frecuentes cuando la lesión aparece en el lóbulo parietal, temporal y/o frontal. (10). Dentro de estas complicaciones, se encuentran las apraxias.

APRAXIAS

Las apraxias se definen como “alteraciones en la ejecución de un gesto motor coordinado, dirigido a un fin, previamente aprendido, que no se explican por otra lesión sensitivo-motora o perceptiva”. (11,12). La prevalencia de las apraxias en personas con DCA, se sitúa entre el 0 y 34% de los casos, donde se observa que, a consecuencia, aparecen bajos niveles de ejecución en las Actividades de la Vida Diaria a causa de estas alteraciones neuropsicológicas. (13). Es difícil y de baja frecuencia, observar casos de alteraciones práxicas puras sin que interfieran otras, ya que suelen encontrarse distintas alteraciones de forma conjunta.

Investigaciones llevadas a cabo por diferentes autores (14, 15), coinciden con los trabajos de Liepmann (16), quien, en 1990, realizó las primeras descripciones e hipótesis sobre el procesamiento práxico, aunque proponen actualizaciones sobre el modelo anterior. En este modelo de procesamiento de la información, se identifican dos componentes: uno semántico o conceptual (el cual procesa relación entre la función el objeto y la secuencia) y el sistema de producción (relaciones temporo-espaciales del movimiento y la activación-ejecución del mismo) (17). En relación a esto, cuando aparecen apraxias, se pueden distinguir, de forma genérica, dos tipos de errores (que presentan y dificultan la ejecución de las actividades) (18):

1. Errores de producción: alteración en los sistemas de producción. Estos, a su vez, se dividen en errores espaciales (que influyen en postura, orientación y movimiento) y errores temporales (retraso en el inicio de la actividad, ritmo y velocidad disminuida).
2. Errores de contenido: alteración en la selección. Dificultades para realizar o relacionar las acciones con diferentes objetos. A su vez, estos errores se subdividen en alteraciones en el reconocimiento mecánico (dificultad para conocer una característica esencial de un objeto determinado, así como para elaborar un material para un fin determinado) y alteraciones de reconocimiento asociativo (fallos en el conocimiento de una acción determinada de un objeto específico).

Estos errores, serán observados en función de las diferentes características clínicas de los distintos tipos de apraxias. Existen distintas categorizaciones de las mismas, pero, si nos basamos en la clasificación tradicional, a partir de los estudios de Liepmann, se pueden distinguir dos tipos principales de apraxia: ideomotora e ideacional (17).

1. Apraxia ideomotora (subtipo de motora y cinética)Alteración en el programa motor necesario para la ejecución del gesto (17). Este tipo de apraxia, generalmente, se asocia con lesiones en el lóbulo parietal izquierdo, en el área motora suplementaria o en el cuerpo calloso (11).Las principales características observables son (17, 19, 20, 21):
   • Utilización de una parte del cuerpo como si fuese un objeto (habiendo, anteriormente, asociado de forma correcta la acción a ejecutar con el objeto, así como la función del mismo). La persona sabe lo que tiene que hacer, pero no sabe cómo.
     Ejemplos: utilizar la mano para cortar el pan, el dedo índice para lavarse los dientes, etc.
   • Errores de producción: tanto a nivel temporal como espacial.
   • Movimientos exagerados ante el gesto solicitado.
2. Apraxia ideacional (subdividida en conceptual e ideatoria)
   Alteración del sistema conceptual. Déficit componentes gestuales, secuencia de movimientos y orden de los pasos necesarios para ejecutar la acción, es decir, no permite llevar a cabo la misma de forma generalizada (17, 19, 20). Este tipo de apraxia, se asocia generalmente a lesiones parieto-temporales izquierdas, área suplementaria y/o talámica (11).Las principales características observables son: (17, 19, 20, 21)
   • Llevar a cabo acciones reconocibles pero que no se corresponden con las apropiadas para el objeto a utilizar.
   • Errores de contenido, de secuencia en los pasos a llevar a cabo para ejecutar la actividad.

Otros autores (11, 23, 24, 25, 26) añaden más tipos de apraxia. Estos, son mostrados a continuación.

1. Apraxia visuoconstructiva (11): déficit en la reproducción de construcciones “sencillas”. Se asocia con alteraciones en las áreas de asociación parietales, tanto en el hemisferio derecho como en el hemisferio izquierdo.
2. Apraxia del vestido (11): implica que la persona no puede vestirse autónomamente. Pérdida de la planificación motora y visuoespacial. Relacionada con la apraxia visuoconstructiva. Se asocia con lesiones en el área parieto-occipital derecho.
3. Apraxia de la marcha (11): se relaciona con la dificultad para inicial el movimiento frente a la deambulación. Se asocia a lesiones premotoras frontales y/o en los ganglios de la base.
4. Apraxia de disociación
   • Disociación verbal-motora (23): alteración en la ejecución del gesto ante la orden verbal, pero ejecutando adecuadamente por imitación o con el uso real de objetos.
   • Disociación táctil motora (24): alteración en la ejecución de gestos con objeto o a la imitación, mientras sí ejecutan de forma correcta ante la orden verbal.
5. Apraxia de conducción (25): error a la imitación de gestos. Se desconoce la ubicación a nivel cerebral, pues existe poco estudio actual a nivel fisiopatológico.
6. Apraxia conceptual (26): errores de contenido. Dificultad para utilizar el objeto, así como para saber los beneficios del mismo. El paciente no sabe qué tipo de utensilio ha de utilizar ni cómo. Se suele relaciona con la apraxia ideomotora y asociarse a lesiones del lóbulo parietal.

REPERCUSIÓN DE LAS APRAXIAS EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Como se ha ido exponiendo a lo largo del post, las apraxias son alteraciones neuropsicológicas que generan dificultades a los pacientes que han sufrido un TCE para el desarrollo de diferentes acciones. Estas, por tanto, se ven reflejadas en la ejecución de las actividades de la vida diaria.

Las AVD’s, son aquellas actividades que la persona lleva a cabo de forma diaria en función de los distintos roles que tengan que desempeñar, pudiendo diferenciar (27):

• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
• Descanso y sueño.
• Educación.
• Trabajo.
• Juego.
• Ocio y tiempo libre.
• Participación social.

Las actividades que más se ven afectadas por este tipo de alteraciones, son las ABVD, AIVD, Educación, Trabajo, Ocio y Tiempo libre y Participación Social. A continuación, se exponen ejemplos tabla de las distintas implicaciones en las ABVD en función de los tipos de apraxia primeramente descritos que más dificultades pueden generar (11, 17, 22, 26).

Desde la Terapia ocupacional, los diferentes tipos de apraxia pueden ser considerados para un posible reentrenamiento, bien para potenciar las habilidades y/o para enseñar distintas estrategias compensatorias con el fin de capacitar a las personas a desarrollar las AVD’s de la forma más independiente y autónoma posible, reduciendo las restricciones en la participación e intentando fomentar la transferencia y generalización de los aprendizajes.

Terapeuta Ocupacional Cristina Menéndez Santos

BIBLIOGRAFÍA

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2. Defensor del Pueblo. “Daño cerebral sobrevenido en España_ un acercamiento epidemiológico y sociosanitario. 2005. Madrid: Defensor del Pueblo.
3. Instituto Guttmann-Hospital de Neurorrehabilitación. “Consideraciones respecto a un modelo asistencial planificado, eficaz, eficiente y de calidad acreditada para la atención especializada de las personas con Daño Cerebral Adquirido”. 2003. Documento de trabajo. Badalona.
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5. Junqué, C., Bruna, O. y Marató M. “Traumatismos craneoencefálicos. Un enfoque desde la Neuropsicología y la Logopedia: Guía práctica para profesionales y familiares”. 2003. Barcelona: Masson.
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