¿El entrenamiento físico, en un programa de rehabilitación cardiaca, está en función del tipo de cardiopatía?

El entrenamiento físico en un Programa de Rehabilitación Cardíaca (PRC) se efectúa en grupo, pero de forma individualizada. La realización del ejercicio, de forma conjunta (8-12 pacientes), tienen beneficios añadidos a nivel psicológico, similares a los obtenidos con la terapia de grupo. 

La individualización es absolutamente necesaria, dependiendo de las características individuales del paciente. Además del perfecto conocimiento de la cardiopatía a tratar, es necesario tomar en cuenta la posibilidad de que existan otras anomalías a la hora de planificar el entrenamiento físico.

Si analizamos diversos fenómenos extracardiacos parece claro que: 1. Los enfermos parapléjicos entrenarán con el tren superior (levantamiento de pesas o en máquinas de musculación). 2. Los afectados por patología osteomuscular invalidante (artrosis, etc.) mejorarán si el entrenamiento se efectúa en piscinas climatizadas, al favorecer la movilización, o se eliminan algún tipo de ejercicio. 3. En los que padecen problemas prostáticos significativos es necesario evitar entrenar, durante mucho tiempo, en el cicloergómetro. 4. Los broncópatas crónicos deberían iniciar las sesiones con fisioterapia respiratoria, vigilando la saturación de O2 en la sangre durante el entrenamiento. 5. Son aconsejables los controles de glucemia (azúcar en la sangre) durante los ejercicios en los diabéticos.

 Las características dependientes de las cardiopatías, aconsejan modificar el manejo del paciente, desde el punto de vista físico, psicológico o de control de factores de riesgo. Analizando, de forma muy resumida, algunas patologías cardiológicas se entenderán las distintas facetas del tratamiento.

Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca (coronaria o valvular) pueden presentar importante cansancio, fatiga y taquicardias, durante las primeras semanas del postoperatorio. Suelen ser secundarias a anemia discreta y a la llamada hiperactividad simpática (aumento de catecolaminas tras la cirugía).

Por otro lado, la apertura del esternón (cerrada al finalizar la intervención con alambres), necesaria para llegar al corazón, tarda en consolidar aproximadamente 6 semanas, por lo que algunos ejercicios del tren superior pueden producir importante dolor.

En nuestra unidad, tras el alta hospitalaria, se les aconseja diversos ejercicios respiratorios y un programa de marchas progresivo en distancia e intensidad. Transcurridas 4-6 semanas, se les realiza una prueba de esfuerzo y se les incluye en el PRC hospitalario, similar al descrito en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio.

 En algunos casos, muy infrecuentes, será necesario tratar con fisioterapia respiratoria la posible existencia de paresia o parálisis diafragmática por afectación del nervio frénico, responsable del movimiento de este músculo fundamental en la respiración.

Algunos cardiólogos consideran conveniente esperar varias semanas antes de efectuar una prueba de esfuerzo y entrenamiento físico en los pacientes sometidos a revascularización percutánea (angioplastia con o sin implante de stent). Se basan en publicaciones que relacionaron la realización de una ergometría con la oclusión aguda de la coronaria dilatada. Se teorizó que el esfuerzo físico pudiera aumentar la posibilidad de formación de coágulos que ya tiene, por sí mismo, el stent.

Goto y col. (Revista Japonesa de Circulación, 2002) analizaron los resultados de trece institutos de rehabilitación cardiaca, que incluían a 4.360 pacientes revascularizados percutáneamente con stents. En siete centros se efectuó una prueba de esfuerzo a los siete días, y en los otros seis a los catorce. En 132 pacientes existió trombosis del stent dentro del primer mes de la implantación, y sólo en un caso se relacionó con la prueba de esfuerzo ya que ocurrió en un paciente que no estaba recibiendo tratamiento antiagregante (aspirina y/o clopidogrel).

Belardinelli y colaboradores (Revista del Colegio Americano de Cardiología, 2001), analizaron 118 pacientes sometidos a ACTP, con o sin implante de stent en una o dos coronarias. Tras una división aleatoria (al azar), 59 de ellos realizaron un programa de entrenamiento físico y el resto sirvió de grupo de control. A los 6 meses, en el grupo entrenado, existió: 1. Mejoría en la capacidad física y en la calidad de vida. 2. Menor incidencia de re-estenosis. 3. Un significativo menor número de complicaciones y de reingresos hospitalarios.

En nuestra unidad el protocolo utilizado es el descrito para los pacientes con IAM. La ergometría inicial, máxima o limitada por síntomas, se realiza alrededor de la segunda semana de la revascularización.

Los pacientes portadores de marcapasos (MP) deben realizar un programa de rehabilitación cardiaca supervisados. Es imprescindible conocer las razones por las que se implantó el MP y las características del mismo para realizar una correcta prescripción del ejercicio y elegir los protocolos de la prueba de esfuerzo más adecuados. En la actualidad, los pacientes dependientes al ciento por ciento del ritmo de marcapasos llevan dispositivos con adaptación de frecuencia (puede aumentar según las necesidades del organismo).

Es necesario conocer el tipo de «sensor» (responsable de la modificación de la frecuencia) y las características de programación del mismo. Los protocolos de pruebas de esfuerzo y el entrenamiento sobre aparatos (cinta sin fin o cicloergómetro) están muy relacionados con dichos parámetros.

 Los enfermos portadores de un desfibrilador (DAI) pueden tener una capacidad física normal (personas jóvenes y ocasionalmente atletas, diagnosticadas o no de síndrome de Brugada, síndrome de QT largo, displasia arritmogénica del ventrículo derecho) o muy deteriorada por miocardiopatías dilatadas con severa disfunción ventricular.

El DAI es un dispositivo, similar a un marcapaso, que tiene como misión producir descargas eléctricas de pequeña intensidad y a través de electrodos colocados en el corazón, para el tratamiento de arritmias potencialmente mortales. Los pacientes con severa afectación del miocardio (ingresos repetidos en el hospital con tratamientos muy agresivos) y los supervivientes de una parada cardiaca suelen estar muy afectados a nivel psicológico, dato que puede ser muy importante.

Será necesario un tratamiento específico e individualizado por parte de los psicólogos y psiquiatras de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca, con el fin de mejorar la calidad de vida y el pronóstico, ya que existe evidencia de la relación entre afectación psicológica, arritmias ventriculares y descargas del DAI.

Es necesario conocer la frecuencia de sobreestimulación y descarga de los DAI a la hora de decidir el momento de finalizar las pruebas de esfuerzo y aconsejar la frecuencia cardiaca de entrenamiento. El entrenamiento se efectuará en función de la patología cardiaca, de la capacidad de esfuerzo inicial y de la existencia o no de isquemia desencadenada por el ejercicio. En ausencia de esta última, el límite superior de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio debe estar en valores de alrededor de 10-20 latidos por debajo de la frecuencia de descarga del DAI.

Existe evidencia, aunque escasa, de los indudables beneficios que a nivel físico y psicológico produce la rehabilitación cardiaca en portadores de DAI, y de los escasos riesgos del entrenamiento bien programado (R. Lamper y cols., Circulation, 2000; J. Ma Maroto, Archivos de Cardiología de México, 2004 y 2018)

 Es muy aconsejable que los cardiólogos responsables de las Unidades de Rehabilitación Cardiaca estén en perfecta relación con los de las Unidades de Arritmias, responsables de la implantación y seguimiento de los MP y los DAI.

José María Maroto, Rosa Merchán, Óscar Rodríguez López.

Unidad de Rehabilitación Cardíaca