¿Qué efectos tienen los ácidos omega-3, las vitaminas y los antioxidantes en el desarrollo de la ateroesclerosis?

En las charlas-coloquio con los pacientes, durante el Programa de Rehabilitación Cardíaca, no es infrecuente el siguiente comentario “En mi casa comemos mucho pescado y es probable que sea suficiente, pero no sé si además tengo que tomar pastillas de omega-3 o suplementos vitamínicos”.
ACIDOS OMEGA-3

El organismo humano sintetiza numerosos ácidos grasos denominados no esenciales, mientras que otros deben incorporarse al organismo a través de la dieta, razón por la que se denominan esenciales.

Estos últimos incluyen los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (ácido eicosapentanoico-EPA- y el ácido docosahexanoico-DHA) derivados de alimentos marinos (pescados azules) y de plantas (vegetales de hoja verde, frutas, frutos secos crudos, cereales integrales como la quínoa o el mijo, pipas de calabaza, nueces y las algas), y omega-6 (aguacates, legumbres, semillas, frutos secos, aceite de girasol, de maíz o de soja).

En el ser humano, los omega 3 y 6 son importantes para mantener la estructura de las membranas celulares, facilitar la absorción de vitaminas (A, D, E y K), normalizar el metabolismo del colesterol y producir substancias que regulan múltiples procesos celulares (tono vascular y bronquial, motilidad gastrointestinal y uterina, protección gástrica, diuresis, coagulación sanguínea, temperatura corporal, fenómenos inflamatorios e inmunitarios).

Los ácidos grasos omega-3 actúan regulando diversas funciones fisiológicas importantes en diferentes ámbitos, lo que se traduce en efectos antiarrítmicos, antitrombóticos y antiinflamatorios; además, reducen las concentraciones de triglicéridos.

En 1976, investigadores daneses observaron que la incidencia y la mortalidad por cardiopatía isquémica era mucho menor en la población esquimal, que consumía una gran cantidad de grasas de origen marino (hasta 10-12 g/día), muy ricas en ácidos grasos poliinsaturados omega-3, que en la población danesa que habitaba la isla, que consumía principalmente omega-6.

De hecho, el cociente de ácidos grasos poliinsaturados/saturados era de 0,84 en la población esquimal y de 0,24 en los daneses. Por tanto, estos investigadores relacionaron la baja incidencia de cardiopatía isquémica con la ingesta de omega-3 procedente de los aceites de pescado.

Uno de los estudios más importantes que ha demostrado el efecto beneficioso del tratamiento farmacológico con ácidos omega-3 fue el GISSI- Prevenzion Trial (Lancet, 1999). Demostró una reducción de la mortalidad global y de la muerte súbita en pacientes con infarto de miocardio reciente seguidos durante una media de 42 meses.

El beneficio se obtuvo al añadir una cápsula que contenía 850-882 mg de EPA/DHA a pacientes que ya estaban recibiendo un tratamiento óptimo con aspirina, estatinas y bloqueadores beta, es decir, el tratamiento recomendado para la prevención secundaria.

La Asociación Americana del Corazón recomendaba que los pacientes con cardiopatía isquémica debían consumir 1 g/día de EPA + docosahexanoico (DHA). En ausencia de esta enfermedad, es aconsejable comer pescado al menos dos veces a la semana.

Los resultados del estudio fueron determinantes para que la Sociedad Europea de Cardiología recomendara (clase I B) la administración de 1g/día de ácidos grasos omega-3 en la prevención secundaria de pacientes con un infarto agudo de miocardio reciente.

Unos años más tarde, Hooper y colaboradores (Revista Británica de Medicina, 2006) efectuaron un metaanálisis titulado «Riesgos y beneficios de los ácidos grasos omega-3 en la mortalidad, enfermedad cardiovascular y el cáncer: revisión de la literatura». Este artículo concluye que en hombres con cardiopatía coronaria la administración de ácidos grasos omega-3 no demostró ningún beneficio a nivel de la mortalidad global, de episodios cardiovasculares o del cáncer.

Sin embargo, los mismos autores reconocen que las indicaciones que recogen las guías sobre la utilidad de los ácidos grasos omega-3 para la prevención de la muerte tras un infarto de miocardio deben mantenerse; aunque quizás su administración no deba recomendarse en pacientes que sólo han tenido angina de pecho.

Existen trabajos actuales que ponen en duda los efectos positivos de los omega -3 incluso tras el infarto de miocardio.

Las Guías de la Sociedades Europeas de Cardiología y Ateroesclerosis sobre el tratamiento de las dislipemias (Rev Esp Cardiol 2017; 70(2) 115.e1-e64) y los comentarios a las mismas ( Rev Esp Cardiol 2017;70;72-77) muestran que:

1. Los ácidos grasos omega-3 reducen la concentración de Triglicéridos (TG), pero sus efectos en otras lipoproteínas son irrelevantes. Las dosis recomendadas de EPA y DHA totales para disminuir los TG han variado entre los 2 y los 4 g/día.
2. Tres estudios recientes en pacientes con TG elevados tratados con EPA han demostrado una reducción significativa de la concentración sérica de TG de hasta un 45%, dependiente de la dosis
3. La eficacia de los ácidos grasos omega-3 para disminuir los TG séricos también se ha documentado en algunos metanálisis. Uno de ellos ha incluido a 63.030 participantes de 20 estudios clínicos y ha demostrado la ausencia de efectos beneficiosos en las variables cardiovasculares o en la mortalidad total. El principal efecto secundario son los trastornos gastrointestinales.
4. La FDA (USA) ha aprobado el uso de ácidos grasos omega-3 (producto de prescripción) como coadyuvante a la dieta si los niveles de TG son superiores a 5,6 mmol/l (496 mg/dl). A pesar de que un reciente estudio japonés sobre pacientes con hipercolesterolemia ha documentado una reducción del 19% en las variables de ECV 286, los resultados no son concluyentes y la eficacia clínica parece depender de efectos no lipídicos
5. La administración de ácidos grasos omega-3 es segura y carece de interacciones clínicamente significativas. Sin embargo, los efectos antitrombóticos pueden aumentar la propensión al sangrado, sobre todo cuando se administran junto con ácido acetilsalicílico/clopidogrel. Los resultados de un estudio reciente han asociado el riesgo de cáncer de próstata con la ingesta elevada.

La conclusión final de las Guias es que, aunque se recomienda el consumo genérico de pescado, especialmente azul, 2 veces por semana, los fracasos de los últimos estudios aleatorizados con omega-3 en prevención secundaria desaconsejan suplementar con estos productos.

VITAMINAS Y ANTIOXIDANTES

Los antioxidantes son un grupo de vitaminas, minerales, enzimas, pigmentos vegetales y otras sustancias. El interés que despiertan se debe a que anulan el efecto perjudicial de los radicales libres, producidos por la respiración, las radiaciones ionizantes, el tabaco y, en general, las reacciones oxidativas del cuerpo (por eso se llaman antioxidantes). Los radicales libres dañan los genes y las células, favoreciendo el envejecimiento y algunas enfermedades como las cardiovasculares o el cáncer.

Los principales antioxidantes son las vitaminas C y E, el betacaroteno (precursor de la vitamina A), los flavonoides y minerales como el selenio o el zinc. Aunque el cuerpo produce sus propios antioxidantes y el ejercicio favorece esta producción, la mayoría proviene de los vegetales que se toman en la dieta. Las propiedades saludables de las frutas y las verduras se deben en buena medida a su elevado contenido en antioxidantes.

¿Por qué no dar entonces suplementos antioxidantes para mejorar la salud?
Muchos estudios han avalado esta lógica antioxidante y el supuesto efecto protector frente al cáncer, las enfermedades cardiovasculares, el Alzheimer, la degeneración macular asociada a la edad y otras muchas enfermedades. Los mensajes de la publicidad se basan en los resultados positivos de algunos estudios. El problema es que no todos los estudios tienen la misma fiabilidad y ofrecen las mismas garantías.

Muchos de los resultados positivos provienen de estudios observacionales, es decir, aquellos en los que los investigadores observan qué pasa con un grupo de personas que toma suplementos antioxidantes comparándolo con otro grupo que no los toma. Pero en estos estudios, a diferencia de los ensayos clínicos aleatorizados, los investigadores no controlan desde el principio a los participantes y desconocen si ambos grupos tienen igual pronóstico.

El gran negocio de los suplementos vitamínicos ha impulsado la realización de infinidad de estudios sobre sus posibles efectos beneficiosos en el envejecimiento, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, el Alzheimer y otras muchas dolencias crónicas. Se han hecho investigaciones buenas, regulares y malas, y sus conclusiones han sido lo bastante discordantes como para no saber a ciencia cierta si los suplementos antioxidantes eran beneficiosos o nocivos para la salud. Obviamente, la publicidad se quedaba reiteradamente con los resultados más positivos.

En los ensayos aleatorizados los integrantes del grupo que toma antioxidantes y los del que no los toma se asignan al azar y, por tanto, tienen igual pronóstico te. Los estudios observacionales decían que los suplementos tenían efectos preventivos y ahora la revisión sistemática de los estudios aleatorizados ha demostrado que no era así.

El tratamiento con ácido fólico y vitamina B reduce las concentraciones de homocisteína. Sin embargo, este hecho no ha demostrado que disminuya el número de eventos cardiovasculares adversos. El estudio HOPE-2 (E Lown. New England Journal of Medicine, 2006) evaluó a largo plazo los efectos de estas vitaminas en 5.522 pacientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada y/o diabéticos. El objetivo principal fue analizar la incidencia combinada de muerte de origen cardiovascular, infarto e ictus.

Aunque las cifras de homocisteína se redujeron un 25 por ciento tras cinco años de tratamiento, no hubo un aparente beneficio, salvo en el caso del ictus. Estos resultados son similares a los del estudio NORVIT, también en 2006, que tampoco mostró efectos significativos en los eventos cardiovasculares tras reducir las concentraciones de homocisteína en pacientes con infarto agudo.

En la actualidad, la promesa de salud y longevidad creada en las últimas décadas por los suplementos antioxidantes se ha desvanecido. Si se guiaran por las pruebas científicas y no por los cantos de sirena de la publicidad, los muchos millones de personas que toman estos complementos dietéticos en Europa y Estados Unidos (10-20 por ciento de la población) para prevenir el cáncer y otras enfermedades crónicas deberían pensárselo dos veces. El 8-10 por ciento de los españoles son consumidores habituales o cíclicos de suplementos vitamínicos, frente al 30 por ciento de los anglosajones.

En el primer número del mes de enero de 2006, la revista médica Annals of Internal Medicine publicaba un metaanálisis de E. Millar y colaboradores, en el que se analizaban los posibles riesgos asociados a suplementar la dieta con altas dosis de vitamina E. Encontraron que esta medida podía aumentar la mortalidad por diversas causas.

Un metaanálisis de G Bjelakovic y col (Journal of the American Medical Association de febrero de 2007) incluye 68 ensayos clínicos con 232.606 participantes y cuestiona la eficacia preventiva y la seguridad de los antioxidantes más utilizados: betacaroteno, vitaminas A, E y C, y selenio

El betacaroteno y las vitaminas A y E se asocian con incrementos de la mortalidad del 7, 16 y 4 por ciento, respectivamente, mientras que la vitamina C y el selenio no parecen elevar el riesgo de muerte.

Este estudio, que ofrece garantías científicas, parece confirmar que las píldoras antioxidantes no sólo son un gasto inútil, sino que además pueden acortar la vida.

Creo que podría concluirse, después de lo expuesto, que una dieta adecuada, como la mediterránea, y la práctica habitual de ejercicio físico son los mejores antioxidantes. Se ha demostrado (Programas de Rehabilitación Cardiaca y Prevención Secundaria) que existe evidencia científica de una indudable mejoría a nivel de calidad de vida, con menor incidencia de complicaciones futuras y retraso de la mortalidad global y de origen cardiovascular (JM Maroto Revista Española de Cardiología, 2005). De igual modo los efectos a nivel coste-beneficios son evidentes (Revista Española de Cardiología 1996).

José María Maroto Montero (Cardiólogo).
Mercedes Coello (Fisioterapeuta).
Laura Martín (Enfermera).
Unidad de Rehabilitación Cardíaca. LASALLE IRF. Madrid.