Trastornos temporomandibulares
Los trastornos temporomandibulares son un problema de salud pública y una de las principales fuentes de dolor orofacial que, en ocasiones, se presenta de manera conjunta con otros trastornos neuromusculoesqueléticos en el cráneo o de la región cervical (1). Asimismo, aspectos relacionados entre otros con la dentición o con la fuerza de apriete dental son factores contribuyentes en la aparición del dolor en la región (2). Sin embargo, los factores asociados al cierre oclusal dental, aunque se siguen incluyendo como parte del proceso de diagnóstico y exploración del paciente, han demostrado ser menos determinantes de lo esperado según ha demostrad la literatura científica (3,4). Este tipo de afectación neuromusculoesquelética es más frecuente en mujeres que en hombres (5), con una prevalencia de entre el 3.7% – 12% (6).
Actualmente, la clasificación de los trastornos temporomandibulares considera dos componentes: el cuadro clínico de signos y síntomas que presenta el paciente, así como los factores psicosociales asociados. Dentro del componente estructural, las fuentes de los signos y síntomas pueden ser de origen muscular, articular – asociados a alteraciones cápsulo-ligamentosas o disfunciones condilares y artropatías o procesos de artritis relacionados con la articulación temporomandibular (7).
Las medidas de resultado con las que de manera habitual se realiza un seguimiento de la evolución en este tipo de patología incluye el registro de la intensidad del dolor, el nivel de discapacidad asociado a los síntomas, el nivel de funcionalidad del paciente y la cantidad del miedo al movimiento – también expresado como nivel de quinesofobia (8).
Por otra parte, cuando el dolor es de larga evolución – de entre más de 3 a 6 meses, existen indicadores potencialmente asociados con proceso un proceso de sensibilización central (9). Si bien esta característica no está presente en todos los casos de dolor crónico, su existencia conlleva ciertos aspectos a tener en cuenta a la hora de plantear el tratamiento de fisioterapia más adecuado, ya que se ha observado que se correlaciona con aspectos cognitivos tales como los procesos de aprendizaje, la memoria y el ámbito afectivo-emocional del paciente que actúan como factores de perpetuación de este tipo de sensibilización (10). Dada la complejidad para cuantificar durante la práctica clínica en fisioterapia esta característica, a veces presente en los casos de dolor crónico, suelen emplearse cuestionarios que evalúan, por ejemplo, la expansión del dolor o la calidad del sueño y que se ha observado que son compatibles con una sensibilización central (11).
A día de hoy, el tratamiento de los trastornos temporomandibulares ha pasado de un enfoque fuertemente vinculado al componente biomecánico de la articulación, a centrarse en modelos biopsicosociales que integran los conceptos actuales en neurociencia, combinados con abordajes conductuales y terapias físicas y farmacológicas (2) que ayuden a mejorar la calidad de vida del paciente (12). Se ha observado que, en presencia de dolor musculoesquelético, diversas estructuras y regiones de nuestro sistema nervioso central muestran cambios funcionales y estructurales. Estas zonas del sistema nervioso central están relacionadas con la planificación motora del movimiento de la articulación temporomandibular y son influenciables por estímulos cognitivos y emocionales, así como presentan una actividad similar en pacientes con niveles de catastrofismo clínicamente relevantes (13–15).
En particular, la evidencia científica actual indica que la fisioterapia es una modalidad de tratamiento que contribuye a disminuir la intensidad del dolor y mejorar la movilidad articular de la región temporomandibular (16). De esta forma, el uso de la terapia manual, combinada con la prescripción de ejercicio ha demostrado mejoras en el cuadro clínico de este perfil de paciente, sobre todo cuando este abordaje incluye a la región cervical dentro del tratamiento (1).
Asimismo, la aplicación de la punción seca han demostrado ser eficaz en el abordaje de trastornos temporomandibulares de origen muscular (17), además de la técnicas de relajación – como la técnica de Jacobson, que han demostrado ayudar a disminuir la intensidad de dolor y mejorar el rango articular en apertura mandibular en casos con un componente de tensión muscular (18). Sin embargo, a diferencia de otras regiones, la aplicación de electroterapia no ha demostrado actualmente beneficios superiores cuando se ha comparado con tratamientos placebo para la región orofacial (18).
No obstante, el abordaje de los factores psicosociales también es necesario, especialmente en aquellos casos en que el dolor sea de más larga evolución (19). De esta forma, por ejemplo, la evidencia científica ha demostrado que, en presencia de mayores niveles de miedo al movimiento, los niveles de actividad física, la cantidad de rango articular o la discapacidad física son mayores (20–22).
En resumen, los trastornos mandibulares comprenden una serie de signos y síntomas relacionados con los movimientos de la mandíbula, que presenta una compleja biomecánica que puede implicar tanto a estructuras musculares, articulares o neurales relacionadas con la articulación temporomandibular y zonas adyacentes como la región cervical. Entre los síntomas más comunes se encuentran el dolor de cabeza, los procesos inflamatorios locales, vértigos, tinnitus, bloqueos articulares o dolor en la región facial (23–25), combinados con posibles afectaciones centrales como la sensibilización central en ciertos casos de dolor de larga evolución, y con presencia en mayor o menor medida de factores psicosociales asociados que, si bien no siempre constituirán un eje importante dentro del proceso de rehabilitación, es adecuado valorarlos y considerarlos como parte de un enfoque diagnóstico y de tratamiento integral y centrado en la persona (26).
Eduardo Gamboa
Fisioterapeuta en el IRF La Salle
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Referencias
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