Logopedia y técnicas de tratamiento en disfagia. Maniobras deglutorias

Introducción.

La disfagia se define como la dificultad para tragar o deglutir alimentos sólidos, semisólidos y líquidos por la afectación de una o más fases de la deglución, independientemente de la patología que lo determina. ^(1,2,3)En este post publicado anteriormente en nuestro blog se habla de una manera más detallada de qué es y cómo se produce la disfagia: ¿Tengo problemas para tragar?

Son muchas las estrategias que utilizamos desde logopedia para abordar la disfagia. Principalmente, podríamos diferenciar dos grupos: las técnicas de compensación y las técnicas propiamente de tratamiento. En este post, nos centraremos en las maniobras deglutorias, que pertenecen al último grupo nombrado.

Abordaje logopédico en disfagia.

Como hemos comentado, para abordar la disfagia, desde logopedia utilizamos diferentes estrategias de tratamiento, que podemos clasificar, en dos grandes grupos: las técnicas de compensación y las técnicas propiamente de tratamiento.

El objetivo principal de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente con disfagia es conseguir una alimentación oral con una deglución segura mientras se mantienen una hidratación y nutrición adecuadas. La terapia orofaríngea se debe basar en los resultados de la exploración clínica y radiológica del paciente.

Entre las técnicas compensatorias se incluyen cambios posturales, modificación del volumen y velocidad de administración del bolo, técnicas de incremento sensorial y/o modificaciones de textura de los alimentos. Podéis consultar más información sobre modificación de texturas de los alimentos en este post (Disfagia y logopedia. Modificacion de texturas y/o consistencias – IRF La Salle – Centro de Rehabilitación Aravaca – Madrid).

Las técnicas de tratamiento hacen alusión a métodos para mejorar la movilidad de las estructuras orales y faríngeas, para mejorar el control del bolo, para aumentar la sensibilidad previa a la deglución y así disparar con más rapidez el reflejo faríngeo, o para controlar de forma voluntaria la movilidad orofaríngea durante la deglución. En este grupo se encuentran las maniobras deglutorias y/o ejercicios de movilidad y control de estructuras orofaciales implicadas en el proceso deglutorio. ⁽¹⁾

Maniobras deglutorias

Las maniobras deglutorias están diseñadas para controlar de manera voluntaria ciertos aspectos concretos de la deglución faríngea. Cada una de estas maniobras tiene un objetivo específico para cambiar un aspecto concreto de la fisiología de la deglución. ^(1,3)

Hablaremos, a continuación, de las maniobras deglutorias que existen hasta la fecha, diseñadas cada una en función de la sintomatología presentada por el paciente.

• Deglución forzada: consiste en deglutir con fuerza, sintiendo que se contrae la lengua y la garganta. El esfuerzo aumenta el movimiento posterior de la base de la lengua y reduce el residuo en la vallécula después de la deglución. Está indicada en pacientes que sufren reducción del movimiento posterior de la base de la lengua. Las indicaciones que daremos al paciente será que intente deglutir haciendo más fuerza de lo normal. Podremos aplicar ligera resistencia colocando la mano sobre la frente del paciente, para fomentar así el aumento de esfuerzo. ⁽¹⁾
• Deglución supraglótica: consiste en el mantenimiento voluntario de la apnea respiratoria, que cierra las cuerdas vocales (CV) antes y durante la deglución. Está indicada en pacientes que sufren reducción del cierre de las CV o retraso en el disparo del reflejo faríngeo. Debemos pedir al paciente que coloque el alimento en la boca, que coja aire y que lo aguante mientras traga, y finalmente, una vez haya tragado, tosa de manera voluntaria, para eliminar así cualquier residuo a nivel faríngeo, que pueda aspirarse posteriormente. ⁽¹⁾
• Deglución super-supraglótica: es muy parecida a la anterior, pero se debe realizar con mayor esfuerzo o tensión. Esta maniobra sería una mezcla entre la deglución supraglótica y la deglución forzada. En este caso, consiste en el mantenimiento forzado de la apnea, que hace que los aritenoides, cartílagos laríngeos encargados de la aducción y abducción de las CV, basculen hacia delante y se cierre la vía aérea tanto antes como durante la deglución. Además, esto favorece la retracción de la base de la lengua. Está indicada para pacientes que presentan una disminución del cierre de la vía aérea. Las indicaciones que debemos dar al paciente son muy parecidas a las que ofrecemos en la deglución supraglótica, con la única diferencia que deben realizarla con un esfuerzo mayor. ⁽¹⁾
• Maniobra de Mendelssohn: consiste en realizar una elevación laríngea prolongada voluntariamente. Este movimiento laríngeo abre el esfínter esofágico superior y prolonga el tiempo que éste se encuentra abierto. Conlleva una mejora en la coordinación y tiempo de deglución faríngea, además de contribuir a la retracción de la base de la lengua hacia la pared faríngea, coordinada con el cierre de la vía aérea y la apertura cricofaríngea. Está indicada para pacientes que sufren disminución de la movilidad laríngea, así como en los que existe una mala coordinación en la deglución. Para llevar a cabo esta maniobra, pediremos al paciente que trate de mantener la laringe elevada cuando degluta, provocando una contracción de la musculatura anterior del cuello durante varios segundos. Podremos asistir este movimiento de manera manual, colocando los dedos sobre el cartílago tiroides y manteniendo elevada la laringe, acompañando el movimiento deglutorio del paciente. ⁽¹⁾
• Maniobra de Masako, destinada a dirigir la pared faríngea posterior hacia delante durante la deglución mientras sujetamos la lengua del paciente. Está indicada cuando existe una disminución de la contracción de la pared faríngea posterior o un compromiso del movimiento de la base de la lengua. Esto favorece la propulsión del bolo alimenticio desde la boca hacia la faringe, y contribuye a que el transporte del bolo sea eficaz, disminuyendo el riesgo de aspiración. Para llevarla a cabo, pediremos al paciente que coloque la lengua entre los dientes, una vez haya introducido el bolo en la boca, y que, posteriormente, trague. ⁽¹⁾
• Maniobra de doble deglución. Como su propio nombre indica, se debe realizar una deglución de “seguridad”, tras haber ingerido el bolo alimenticio, favoreciendo la eliminación de los residuos faríngeos que hayan podido quedar tras la primera deglución, y contribuyendo al aclaramiento o limpieza de la zona faríngea o supraglótica. Esto evita la posible aspiración de los restos faríngeos post-deglución.⁽¹⁾

Estas maniobras deben enseñarse paso a paso, utilizando como bolo la propia saliva del paciente, y deben practicarse de forma repetida hasta que se realicen correctamente. Por consiguiente, precisan de capacidad para seguir órdenes, por lo que no pueden enseñarse a pacientes con alteraciones cognitivas o de lenguaje importantes. Además, necesitan de una actividad muscular conservada y no son apropiadas para pacientes que se fatigan con facilidad.

Por otra parte, algunos pacientes sólo pueden mantener una deglución eficiente y segura si utilizan una maniobra deglutoria. Habitualmente estas maniobras se utilizan de forma temporal hasta que la deglución del paciente se recupera. En algunos casos el paciente debe combinar una técnica postural, o una modificación de la textura alimentaria, con una maniobra deglutoria, para obtener una deglución segura y eficiente. ^(1,3)

No obstante, debemos tener en cuenta que es el profesional el que debe evaluar cuál de estas maniobras o estrategias posturales es la apropiada para cada caso, así como cuál es la consistencia de los alimentos adecuada, si fuera necesario realizar cualquier modificación de la textura alimentaria para garantizar la seguridad del proceso.

En el IRF personalizamos cada tratamiento a la persona para garantizar la máxima eficacia de éste, se trabaja codo a codo con las familias y se explica a estas el porqué de cada decisión terapéutica.

Laura Barba Díaz.

Logopeda de la Unidad de Rehabilitación Neurológica

Bibliografía

1.- Bascuñana Ambrós H. et al. (2003). Tratamiento de la disfagia orofaríngea. Rehabilitación (Madr), 37(1):40-54.

2.- Cantemir, S. y Laubert, A. (2017). Diagnosis and treatment of dysphagia. HNO. Apr;65(4):347-356.

3.- Paniagua J., Susanibar F., Giménez P., Murciego P. y García R. (2019). Disfagia: De la evidencia a la práctica clínica. Ed. GIUNTIEOS Psychometrics SL;