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Logopedia y disartria

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Logopedia y disartria

Introducción

A causa de una alteración neurológica, son muchos los síntomas que se pueden manifestar. En este post, hablaremos sobre la disartria, que es un trastorno neuromotor del habla que afecta a procesos como la respiración, fonación, resonancia o prosodia, influyendo en mayor o menor medida en la inteligibilidad del lenguaje y en el proceso de comunicación, y el papel de la logopedia en su recuperación.

Disartria

Una secuela frecuente de las lesiones neurológicas es la aparición de dificultades de tipo disártrico en el lenguaje del paciente. El término disartria hace referencia a un grupo de trastornos causados por alteraciones del control muscular sobre los mecanismos del habla a consecuencia de una lesión en el sistema nervioso central o periférico. Se trata de dificultades en la comunicación oral debidas a parálisis, debilidad o falta de coordinación de los músculos que participan en la producción del lenguaje.

Podemos dividir las disartrias en dos grupos:

  • Disartrias de desarrollo, por lesión fetal/perinatal o hipodesarrollo asociado a cuadros hereditarios que se expresan durante la infancia.
  • Disartrias adquiridas, cuando estas aparecen una vez finalizado el desarrollo lingüístico. En este post nos centraremos en las disartrias adquiridas.

Las causas más frecuentes de las disartrias adquiridas son ictus o accidentes cerebrovasculares (ACV); traumatismos craneoencefálicos (TCE), sobre todo a consecuencia de accidentes de tráfico; tumores cerebrales; y enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Friedreich, corea, etc.

La disartria afecta al 41% de la población con ictus. La disminución de la inteligibilidad y naturalidad del habla asociadas con la disartria puede causar problemas con la participación en las actividades diarias, así como cambios en la propia identidad, trastornos sociales y/o emocionales.(3, 4)

Tipos de disartria

En función de los mecanismos del habla alterados, el tipo de dificultad y el sustrato neurológico afectado, se distinguen 6 subclases de disartria diferentes: espástica, flácida, atáxica, hipocinética, hipecinética y mixta.

Cada una de estas presenta síntomas clínicos diferentes, por lo que podemos agrupar las características propias de cada subtipo de disartria en la siguiente tabla: (3)

SUBTIPOS DE DISARTRIA CARACTERÍSTICAS 
Disartria flácida Incompetencia fonatoria, incompetencia resonadora, insuficiencia fono-prosódica 
Disartria espástica Exceso prosódico, incompetencia articulatorio-resonadora, insuficiencia prosódica, estenosis fonatoria 
Disartria atáxica Imprecisión articulatoria, exceso prosódico, insuficiencia fonatoria-prosódica 
Disartria hipocinética Insuficiencia prosódica, rigidez muscular, hipofonía. 
Disartria hipercinética Movimientos anormales involuntarios que aparecen en reposo, posturas sostenidas o cuando se realizan movimientos voluntarios, temblor vocal, disfonía espasmódica 
Disartria Mixta Presenta características combinadas de las anteriores. 

Diagnóstico diferencial

Debemos tener en cuenta que diferentes disartrias pueden compartir características o rasgos similares, pudiendo dar lugar a confusión a la hora de establecer un diagnóstico. Por esto, la información relacionada con la localización de la lesión, las características neurofisiológicas, perceptivas y acústicas, son cruciales para diferenciar entre los tipos de disartria específica que presenta cada paciente, y poder así, enfocar de manera correcta el plan de intervención. (3)

Cabe destacar la importancia del diagnóstico diferencial, frente a otras dificultades en la comunicación que se pueden presentar de manera combinada con el problema disartrico, como son la apraxia verbal, o la disartria. Para mayor información acerca de la diferencia entre estos trastornos de la comunicación que pueden presentarse tras sufrir un daño cerebral, podéis consultar uno de los anteriores artículos publicados en el blog, “Daño Cerebral Adquirido y trastornos de la comunicación. Afasia, disartria y apraxia del habla.” (https://www.irflasalle.es/dano-cerebral-adquirido-y-trastornos-de-la-comunicacion-afasia-disartria-y-apraxia-del-habla/)

Evaluación de la disartria

Para la evaluación de la disartria, es importante considerar tanto los aspectos neuroanatómicos relacionados con la lesión, como las características patológicas observadas en el habla. Nos centraremos en este punto en la evaluación de las características del habla, y diferenciaremos 3 métodos de evaluación: el perceptivo, el acústico y el fisiológico:

  • El examen neurofisiológico permitirá establecer el grado de integridad de los pares craneales que controlan los mecanismos implicados en la producción verbal (V, VII, IX, X, XI, XII). Gracias a ello se conocerá la estabilidad, la fuerza, el recorrido muscular, la coordinación, la simetría, la precisión de los movimientos y el tono muscular y permitirá determinar con más exactitud y objetividad la contribución de cada mecanismo del habla al problema global del paciente con disartria.
  • La exploración perceptiva se basa en detectar los rasgos perceptivos alterados más significativos para llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre los subtipos de disartrias. Normalmente se recurre al estudio de vocalizaciones, palabras, lectura de pequeños textos que incluyan aspectos fonéticos representativos, conversaciones, los cuales son grabados y analizados posteriormente. Este método tiene un carácter subjetivo ya que está basado en la percepción auditiva y visual del logopeda.
  • Por último, la evaluación acústica de la función vocal, que permite establecer una correspondencia entre los datos neurofisiológicos y perceptivos, para la cual se utilizan programas informatizados como “Computerised Speech Lab-CSL”, “PRAAT” o “Dr Speech Science”, que miden los diferentes parámetros acústicos de la voz, pudiendo establecer medidas objetivas. (3)

Además, con el fin de valorar el grado de inteligibilidad y determinar así la severidad de la disartria, además de recoger información sobre cómo la disartria afecta en el día a día y en las relaciones sociales de las personas que la sufren, se pueden utilizar diferentes escalas, tanto objetivas como subjetivas. Mencionamos a continuación algunas de ellas elaboradas en habla inglesa, ya que no existe ninguna prueba estandarizada en castellano. Entre las escalas utilizadas para valorar la inteligibilidad del mensaje, podemos mencionar “Assessment of intelligibility in disarthric speaker” (Yorkston y Beukelman, 1981), y “A Word intelligibility test” (Kent et al, 1989). En relación con las limitaciones en la actividad, podemos mencionar la “Therapy Outcome Measure, TOM” (Enderby y John, 1997), “Dysarthria Impact Profile” (Walshe, Peach, & Miller, 2009), o “Voice Handicap Index” (Nuñez-Batalla, 2007). (1,2,3,4)

Tratamiento de la disartria

La disartria es una patología compleja y variada, así que cuando planificamos un programa de intervención para ella debe ser individualizado y debemos incluir estrategias y técnicas de rehabilitación apropiadas para cada caso y subtipo de disartria. Para poder iniciar un programa de intervención para una persona que sufre disartria, es recomendable que éste tenga adquiridos una serie de prerrequisitos que son: concentración, atención, memoria y aprendizaje. Además, hay que tener en cuenta también si el individuo presenta discapacidad intelectual, limitaciones en la comprensión y/o el grado de motivación frente a esta, ya que todo esto serán factores que influirán en la recuperación. Además de estos, la evolución de la disartria depende de la patología de base, del grado de afectación fonoarticulatorio, de las características personales y del entorno social del paciente.

Una vez realizada la evaluación y determinado el diagnóstico, se debe diseñar un programa de intervención. El objetivo de la intervención logopédica será conseguir una comunicación lo más inteligible posible para que el paciente pueda comunicarse en todos los contextos que le rodean. Además, dependiendo del tipo de disartria que presente el paciente, los objetivos de tratamiento, así como las actividades o tareas escogidas para llevar a cabo la rehabilitación, presentarán modificaciones entre pacientes. (3,4)

Hay que tener en cuenta que cuando el grado de afectación es muy severo, puede que la recuperación completa del habla inteligible no pueda darse, por lo que se deben tener en cuenta también estrategias de intervención diferentes a la recuperación de las funciones perdidas, como la compensación funcional. En este sentido, cabe destacar que los objetivos de intervención serán diferentes en personas que sufren disartria asociada a una enfermedad progresiva a personas que sufren disartria asociada a otros procesos patológicos anteriormente mencionados, en los que cabe esperar una recuperación completa o una mejoría hasta alcanzar un nivel estable de capacidad.

El logopeda utilizará ejercicios o técnicas adaptadas a las necesidades y capacidades del paciente y/o usará materiales o recursos técnicos o instrumentales adecuados en función de cuáles sean las áreas alteradas y los objetivos marcados.

El tratamiento de la disartria abarca numerosas actuaciones, desde la facilitación del tono postural normal, garantizando una postura correcta para la adecuada emisión de sonidos, un eficiente desarrollo articulatorio, una buena respiración que repercuta positivamente a nivel de habla y voz. Así mismo, es importante llevar a cabo una rehabilitación de los músculos orales, garantizando en sí el correcto funcionamiento de las diferentes estructuras implicadas en procesos como son la articulación, respiración y fonación. Además, trabajaremos directamente estas funciones a través de ejercicios articulatorios, respiratorios y fonatorios, cuando aisladamente estas estructuras adquieran el control oportuno. Utilizaremos para esto ejercicios de pronunciación, técnicas de fortalecimiento y coordinación, ejercicios de mímica facial, técnicas de sobrearticulación en palabras, frases, oraciones y conversación, cambios en la fluidez del habla, como variaciones en la velocidad del habla o habla silabeada, creación o recuperación de los diferentes patrones motores articulatorios asociados a los diferentes sonidos verbales del idioma, técnicas instrumentales, gimnasia respiratoria, técnicas de relajación del tracto buco-faringo-laríngeo y/o terapia de canto. Además, utilizaremos cuando sea posible, la retroalimentación táctil, visual, auditiva, cinestésica y propioceptiva (posición y estado de diferentes órganos). 

Debemos mencionar que la evidencia sugiere que las mejoras en la producción del habla se logran mejor a través de la práctica de tareas del habla, en lugar de las tareas destinadas a la recuperación de la estructura muscular aislada, a pesar de considerarse necesario ofrecer un apoyo fisiológico para el habla, con ejercicios específicos aislados destinados a la mejora de la funcionalidad de la respiración, fonación, articulación o entonación, se debe buscar que este tipo de ejercicio simule una situación lo más parecida a la actividad real del habla, para establecer de algún modo el aprendizaje o generalización del nuevo uso o modo de habla practicado en sesión, extrapolando este uso a su vida diaria. (1,3,4)

Por esto, concluimos que la logopedia tiene un papel fundamental en la recuperación de la disartria y en la mejora de la calidad de vida de las personas que la padecen, facilitando su comunicación oral.

Bibliografía

  1. Barkmeier-Kraemer JM, Clark HM. Speech-Language Pathology Evaluation and Management of Hyperkinetic Disorders Affecting Speech and Swallowing Function. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2017 Sep 21;7:489. 
  2. Llau, MJ., González, J. (2004). Medida de la inteligibilidad en el habla disártrica. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, Vol. 24, No. 1, 33-43
  3. Melle Hernández, N. (2007). Guía de intervención logopédica en la disartria. Madrid: Síntesi
  4. Spencer KA, Brown KA. Dysarthria following Stroke. Semin Speech Lang. 2018 Feb;39(1):15-24. 

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