Lesión del nervio axilar
Aunque no son la patología más frecuente que podemos encontrarnos en la articulación del hombro, existen distintos tipos de lesiones en esta región que están asociadas a daños en el sistema nervioso periférico y que rara vez se presentan como mononeuropatías aisladas de un único nervio (Steinmann & Moran, 2001). En particular, los estudios de investigación indican que las cirugías dirigidas a mejorar la estabilización del hombro presentan una incidencia de hasta el 8% para pacientes que pueden desarrollar algún tipo de lesión neural del hombro. Esta incidencia se reduce a la mitad o incluso hasta una cuarta parte para casos de artroplastias de la articulación glenohumeral y cirugías del manguito rotador respectivamente (McFarland et al., 2001; Parada et al., 2015; Scully et al., 2013). Entre los motivos principales se encuentran los riesgos inherentes al proceso de colocación de placas de fijación tras una fractura de húmero debido la necesidad de retraer significativamente el músculo deltoides para tener un acceso adecuado al lugar de la lesión, así como durante diversos procedimientos de estabilización de la articulación como son los procesos de bloqueo óseo anteriores y también durante cirugías de prótesis invertidas de hombro (Apaydin et al., 2010; Leschinger et al., 2017; Lopiz et al., 2018).
No obstante, normalmente estas lesiones van asociadas a un proceso de neuroapraxia en los nervios afectados (Mitchell et al., 2017). Se trata, por tanto, de lesiones leves y transitorias que pueden ir de unas horas hasta varias semanas, pero sin que ocurra una ruptura completa del nervio periférico afectado (Maak et al., 2012). En términos generales, este tipo de recuperación puede alargarse en el tiempo, en un período que puede ir desde los seis hasta los doce meses de evolución para una recuperación completa de la fuerza muscular en el hombro.
Asimismo, otras causas habituales de las lesiones de los nervios periféricos del hombro son los traumatismos directos y los mecanismos de compresión neural (Gutkowska et al., 2018). En especial, son comunes los traumatismos asociados a fracturas que cursan con dislocación de la articulación glenohumeral debido a la energía implicada durante el impacto (Yeap et al., 2004). Finalmente, entre los factores desencadenantes más frecuentes se encuentran los mecanismos extrínsecos de compresión. En este caso, actualmente la causa más común de dicha compresión neural, aunque poco frecuente, puede estar relacionada con el compromiso del denominado “espacio cuadrangular” del hombro (Hangge et al., 2018; Patel et al., 2022).
El espacio cuadrangular se define como un espacio físico comprendido entre los músculos redondo menor y redondo mayor en dirección craneocaudal, y por la cabeza larga del bíceps y el cuello quirúrgico del húmero en dirección medio-lateral (Hangge et al., 2018). Dicho espacio puede verse reducido por una hipertrofia de la musculatura citada, o por la formación de quistes paralabrales como consecuencia de patologías del lábrum de larga evolución. Asimismo, el proceso de consolidación ósea tras una fractura en torno al cuello quirúrgico de húmero puede llevar también a una reducción de dicho espacio cuadrangular (Blum et al., 2013; Madani & Creteur, 2017; Olivo & Tsao, 2017).
En particular, uno de los posibles nervios que puede verse afectado por cualquiera de los factores anteriormente descritos es el nervio axilar, el cual discurre junto con la arteria circunfleja posterior por dicho espacio cuadrangular. Este nervio presenta funciones sensitivas y motoras y, en consecuencia, los signos y síntomas de esta afectación neural pueden cursar con pérdida de fuerza en la extensión, la elevación o la rotación externa de brazo, así como dolor o sensaciones de adormecimiento en el aspecto lateral (zona inferior del músculo deltoides) o también en la zona anterolateral del hombro (Avis & Power, 2018; Mitchell et al., 2017). No obstante, es importante recordar que existen otras patologías que pueden cursar con síntomas y signos similares como la radiculopatía cervical en los niveles C5-C6, lesiones en el cordón posterior del plexo braquial, el síndrome de Parsonage-Turner o el síndrome del espacio cuadrangular (Bertelli & Ghizoni, 2011; Smith et al., 2021; Steinmann & Moran, 2001; Werthel et al., 2017).
Asimismo, existen otros factores que pueden aumentar el riesgo de presentar lesiones en el nervio axilar tras un traumatismo de hombro, principalmente secundarias a una dislocación anterior de la articulación debido al habitual descenso de la cabeza humeral y consecuente puesta en tensión del nervio axilar (Gutkowska et al., 2020). Por tanto, el tiempo que el hombro permanece dislocado, el número de intentos de recolocación de la articulación glenohumeral o la presencia de hematoma local pueden aumentar el riesgo de producir una lesión del nervio axilar (Gutkowska et al., 2018). En particular, la presencia de hematomas es más frecuente en personas mayores de 70 años, quienes, a diferencia de pacientes jóvenes, presentan habitualmente de forma conjunta lesiones en otros nervios periféricos de la articulación o en estructuras cercanas, como el manguito rotador (Avis & Power, 2018; Brownson et al., 2015; Gutkowska et al., 2018). De hecho, estudios realizados con electromiografía (EMG) en pacientes con luxación anterior de hombro han encontrado que hasta en el 48% de los casos existía afectación neural (Brownson et al., 2015; Gutkowska et al., 2020; Robinson et al., 2012; Visser et al., 1999).
En relación con el tratamiento de este tipo de patología, la mayoría de las lesiones en el nervio axilar pueden recibir un tratamiento conservador, aunque en aquellos casos en los que los resultados de un estudio de seguimiento con EMG no presente mejoras significativas posteriores a los tres meses desde la lesión, la cirugía puede ser una opción de tratamiento (Steinmann & Moran, 2001). Entre los principales objetivos del tratamiento están la recuperación de la fuerza en los gestos de flexo-extensión, abducción y rotación externa mediante un plan de ejercicio terapéutico progresivo que combine el entrenamiento cruzado y la estimulación muscular en las fases más iniciales, junto con un aumento progresivo de la carga orientada a movimientos cada vez más funcionales y que incluyan mayores grupos musculares (Farthing et al., 2011; Hendy et al., 2012; Magnus et al., 2010, 2013; Udina et al., 2011). Otros abordajes que incorporen el uso de la terapia de espejo pueden ser de especial utilidad en aquellos casos en que la persona presente síntomas sensitivos persistentes y asociados al dolor del hombro. Asimismo, el trabajo de la propiocepción y control motor de la articulación glenohumeral y región escapulotorácica, una vez superada la fase inicial de la rehabilitación, también son de especial importancia para la recuperación de esta patología (Udina et al., 2011).
En resumen, la lesión del nervio axilar es poco habitual dentro del espectro de las lesiones del hombro, con una recuperación prácticamente completa a partir de los siete meses de evolución de la lesión en la mayoría de los casos (Avis & Power, 2018).
Fisioterapeuta de la Unidad de Trastornos Musculoesqueléticos
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