Las apneas e hipoapneas de sueño obstructivas

Las apneas e hipoapneas del sueño son trastornos respiratorios progresivos, que afectan de forma muy común a ciertas personas durante las fases del sueño y que tienden a cronificarse.

En este transcurso de las horas de sueño, en las personas con este tipo de patología, se dan lugar durante estas crisis de apnea:  descensos de la saturación de oxígeno; sueño intranquilo y despertares nocturnos.

Podemos diferenciar tres tipos de Apneas del sueño, dependiendo del componente afectado que predomine:(1,2)

• Apnea obstructiva crónica: es la ausencia o reducción mayor del 90% del patrón respiratorio, durante un tipo mayor a 10 segundos, en presencia de esfuerzo respiratorio, debido a una obstrucción de vías aéreas superiores.(2,3)
• Apnea mixta: Evento respiratorio que comienza con un componente central y acaba en componente obstructivo.
• Apnea central: presenta también una reducción o ausencia de patrón respiratorio como la obstructiva, pero sin esfuerzo respiratorio, y el origen no es por obstrucción de vías superiores respiratorias superiores, si no por alteración de los centros reguladores de la respiración.(1)

Podemos distinguir también un caso de menor repercusión como es la hipoapnea, en la que la reducción objetivable del patrón respiratorio se establece de entre 30 al 90%.

La apnea obstructiva crónicas es aquella en la que nos centraremos en este post, pues es la que tiene objetivos abordables desde un punto de vista rehabilitador.

Algunos de los factores de riesgo predisponentes son:(2–4)

• La obesidad: donde altos índices de perímetro de torácico, abdominal y cuello, puesto que, en el caso del aumento de perímetro cervical, éste hace que se posterioricen estructuras de vías aéreas superiores. En el caso de la región torácica y abdominal, el proceso obstructivo, vendría dado por el ascenso del diafragma y la disminución de la distensión pulmonar y por tanto, el volumen del mismo.
• El sexo: es entre dos y tres veces mayor la prevalencia en hombres (4% en mediana edad) que en mujeres (2% en mediana edad).
• Edad: mayor prevalencia por encima de los 65 años.
• Antecedentes familiares
• Menopausia: por cambios en el sistema endocrino, dando lugar a una disminución de niveles de estrógeno y progesterona que provoca cambios en las propiedades de músculos y estructuras de las vías aéreas superiores.
• Mandíbulas pequeñas y retrasadas (retrognatias o maloclusiones tipo 2): por esa compresión de vías aéreas, al posteriorizarse estructuras que limitan las vías aéreas.

Las apneas obstructivas crónicas del sueño (AOS), afectan de entre el 2 al 4% de la población adulta general y tiene un impacto sobre la mortalidad de origen cardiovascular. No solo por los factores de riesgo predisponentes, como la obesidad o la edad, si no por el patrón de sufrimiento o esfuerzo respiratorio que se provoca, que da lugar a aumentos de presión intracraneal, intratorácica y abdominal, por tanto, aumentando la presión arterial. Esto aumenta de forma relevante el riesgo de accidentes cerebrovasculares y cardíacos. (2,4)

¿Cómo saber si presentamos apneas del sueño?

1. Cuando el paciente es roncador y del que se describen episodios de interrupción de la respiración durante la fase del sueño (ronquidos entrecoratados). El ronquido no es un signo clínico que evidencia que hay apneas, pero sí hay una causalidad con ellas, pues personas con apnea tienden a roncar por la alteración de os tejidos blandos intrabucales de vías aéreas superiores).
2. Somnolencia diurna.
3. Pausas respiratorias observadas (por la pareja o familiares).
4. Sueño no reparador.
5. Cefaleas matutinas (no es un indicador directo, pues puede haber muchos otros orígenes de este síntoma).
6. Ahogos nocturnos (por alteraciones y descoordinación de los sistemas de respiración-deglución).

El tratamiento de estos trastornos es muy variado y es dependiente del tipo de disfunción y necesidades del paciente, además de la clínica que presenten. Puede ir desde CEPAP(5), férulas oclusales de avance mandibular(6), intervenciones quirúrgicas(7,8), electro-estimuladores (en caso de apnea central), etc. Además, hay tratamiento fisioterápico principalmente para el abordaje de la apnea obstructiva, donde los principales objetivos serán:

• Entrenamiento del esfuerzo y capacidades aeróbicas.(5,9,10)
• El entreno de la musculatura inspiratoria.
• Entrenamiento de la musculatura orofaringea y faríngea, con la asistencia de profesionales de logopedia.
• Terapia posicional: para evitar la caída de los tejidos cervicales anteriores, de la lengua hacia posterior, aumentando el espacio de las vías aéreas. Para ello, recomendar la elevación del cabecero, que no mejora la eficiencia del sueño, pero reduce al 50% el número de apneas. Evitar posiciones en supino (boca arriba) y por tanto explicar estrategias para mantener posiciones en decúbito lateral (de lado).(11)
• Disminución del peso y perímetros corporales, mediante ejercicio y la aportación de conocimiento de profesionales relacionados con la nutrición.

El ejercicio, como se comentó, será de gran importancia pues tenemos estudios que evidencian cómo éste mejora, reduciendo los episodios de apnea, además de la reducción de peso corporal, mejora la eficiencia del sueño y en combinación la somnolencia diurna.(5,9,10)

Alberto Pérez

Fisioterapeuta de la Unidad de Trastornos Músculo Esqueléticos

Bibliografía

1. Zaric D, Zaric A. [Sleep apnea]. Ugeskr Laeger [Internet]. 1987 Jun 15 [cited 2020 Mar 18];149(25):1675–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3299954
2. Greenstone M, Hack M. Obstructive sleep apnoea. Vol. 348, BMJ (Online). BMJ Publishing Group; 2014.
3. Sullivan CE, Issa FG. Obstructive sleep apnea. Clin Chest Med [Internet]. 1985 Dec [cited 2020 Mar 18];6(4):633–50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3936665
4. Milleron O. Risque cardiovasculaire et syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Vol. 1, Medecine Therapeutique – Cardio. African Field Epidemiology Network; 2005. p. 397–406.
5. Lorenzi-Filho G, Almeida FR, Strollo PJ. Treating OSA: Current and emerging therapies beyond CPAP. Vol. 22, Respirology. Blackwell Publishing; 2017. p. 1500–7.
6. Kim HJ, Hong SN, Lee WH, Ahn JC, Cha MS, Rhee CS, et al. Soft palate cephalometric changes with a mandibular advancement device may be associated with polysomnographic improvement in obstructive sleep apnea. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2018 Jul 1;275(7):1811–7.
7. Lu YT, Tai SK, Lee TL. Pterygomandibular suspension suture: a simple modification of uvulopalatopharyngoplasty for severe obstructive sleep apnea. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2018 Jan 1;275(1):269–73.
8. Li HY. Updated Palate Surgery for Obstructive Sleep Apnea. Adv Otorhinolaryngol. 2017;80:74–80.
9. Aiello KD, Caughey WG, Nelluri B, Sharma A, Mookadam F, Mookadam M. Effect of exercise training on sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2016 Jul 1;116:85–92.
10. Van Offenwert E, Vrijsen B, Belge C, Troosters T, Buyse B, Testelmans D. Physical activity and exercise in obstructive sleep apnea. Vol. 74, Acta Clinica Belgica: International Journal of Clinical and Laboratory Medicine. Taylor and Francis Ltd.; 2019. p. 92–101.
11. Barnes H, Edwards BA, Joosten SA, Naughton MT, Hamilton GS, Dabscheck E. Positional modification techniques for supine obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Vol. 36, Sleep Medicine Reviews. W.B. Saunders Ltd; 2017. p. 107–15.