Tratamiento de fisioterapia tras la infiltración de toxina botulínica en niños con parálisis cerebral

Ya que en torno a estos días se celebra el Día Mundial de la parálisis cerebral, hemos escrito este post en el que hablamos sobre un tema de bastante interés para este colectivo.

La infiltración de toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad, en pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral, es un método conservador muy usado por los médicos especializados en este ámbito. Varios artículos científicos muestran la importancia de la realización de fisioterapia tras la infiltración de toxina botulínica.

El tratamiento de fisioterapia estará basado en el ejercicio terapéutico y el entrenamiento de la marcha, entre otros, con los objetivos de aumentar la fuerza muscular aprovechando la disminución de espasticidad, el aumento de rango de movimiento, el aumento de la velocidad de marcha y la mejora de actividades funcionales.

Introducción:

Después de la infiltración de toxina botulínica podemos encontrar algún efecto secundario y adverso como:

• Fatiga muscular.
• Disminución de materia contráctil muscular.
• Alteración estructural de las fibras musculares.
• Atrofia muscular en los músculos tras la infiltración de toxina botulínica, como es el caso de los músculos gastrocnemios que pueden llegar a mostrar una atrofia muscular de hasta un 24% de su volumen.
• Disminución de reclutamiento motor en la musculatura. Por ejemplo, el músculo gastrocnemio medial presenta datos recogidos durante la marcha medidos por electromiografía de superficie, refiriendo menor reclutamiento motor tras la infiltración de toxina botulínica.

¿Qué podemos hacer para remediar esto?

Ejercicio terapeútico y ejercicio divertido:

Uno de los puntos cruciales después de la infiltración de toxina botulínica, es el manejo adecuado de este proceso. En este proceso deben colaborar los profesionales sanitarios implicados en el tratamiento del niño (traumatólogos neuro-ortopédicos, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, ortopedas…) y sobre todo, la familia/cuidadores y el niño.

La fisioterapia tras la infiltración de toxina es uno de los tratamientos principales que se utilizan, además del uso de órtesis diurnas y/o nocturnas.

Puntos claves del uso de fisioterapia en la infiltración de la toxina botulínica:

• El uso de la toxina botulínica reduce la espasticidad proporcionando una ventana de oportunidades para mejorar la función y actividad muscular basada en la realización de un entrenamiento específico de fuerza muscular.
• En el miembro inferior, el entrenamiento específico de marcha y el entrenamiento específico funcional activo, son partes esenciales en este proceso.
• En el miembro superior, está recomendado el entrenamiento bimanual basado en actividades funcionales repetitivas.
• El entrenamiento de fuerza muscular es una de las partes principales en las que se engloba el tratamiento fisioterapéutico.

Tratamiento de fisioterapia tras la infiltración de toxina botulínica:

La literatura científica muestra resultados muy beneficiosos con respecto a los distintos tratamientos de fisioterapia presentes para el tratamiento posterior a la infiltración de toxina botulínica:

1. Programas de ejercicio terapéutico:

Sobre todo en los casos en los que se ha tratado de manera más específica uno de los músculos.

Este programa de ejercicios para niños que realizan fisioterapia tras la infiltración de toxina botulínica se puede recomendar también para la realización en domicilio como un complemento.

Ejemplos de ejercicio terapéutico:

1. Programas progresivos de fuerza muscular.
2. Estiramientos musculares mantenidos, si pueden ser mejor activos.

• Entrenamiento funcional de tareas/habilidades motoras funcionales.

1. Entrenamiento específico de la marcha.
2. Ejercicios de resistencia.
3. Ejercicios con el uso de electro-estimulación funcional.

Frecuencia: Este tipo de programas suele incluir una frecuencia alta, variando entre 3-5 horas por semana durante 10-12 semanas tras la infiltración. Estas frecuencias están relacionadas con mejoras de los patrones de marcha, habilidades motoras y el mantenimiento de los efectos de la infiltración de toxina botulínica.

Intensidad: se recomienda que en este tipo de ejercicios se presente un tipo de actividad con intensidad alta, sabemos que en niños es más complicado.

Cuando la intervención de fisioterapia tras la infiltración de toxina botulínica es de alta intensidad, se muestran mejores resultados, y se ve que estos efectos se mantienen al final del protocolo.

Resultados: Este tipo de programa muestra resultados como:

• Reducción de espasticidad (predeterminante para la mejora de las habilidades motoras medidas por la escala GMFM-66 y 88, escala que mide las habilidades motoras del niño con parálisis cerebral).
• Mejora del control motor.
• Mejora de la fuerza muscular.
• Mejora del rango de movimiento, incluyendo en este apartado indicios de disminución de la rigidez del tendón aquíleo.
• Mejora del reclutamiento motor.
• Mejora de parámetros espaciotemporales de la marcha (como la velocidad de la marcha) y mejora del patrón de la marcha (por ejemplo, mejora del tiempo que el pie presenta pie caído en su fase de oscilación o mejora del rango de las articulaciones del miembro inferior durante la marcha o el movimiento dinámico).

Se encuentra una relación entre los mejores resultados en el caso de la velocidad, prueba del “sit to stand” y la disminución del tiempo del pie caído en niños con menor edad. Y en el caso de mejora en las habilidades motoras en la escala GMFM-88, se dan en personas de mayor edad. En todo caso, los artículos muestran mayor efectividad cuando el tratamiento es de manera más intenso.

2. Propuestas de ejercicios dinámicos:

Existen artículos que nombran la posibilidad de añadir ejercicios de fortalecimiento muscular dinámico, como, por ejemplo: bajar cuestas hacia delante y hacia atrás. Esta propuesta mejora el rango de movimiento de la dorsiflexión del tobillo y la sensibilidad y reacción de híper-excitabilidad del reflejo miotático (reflejo de espasticidad).

3. Propuesta de tratamiento desde un enfoque de participación en las actividades:

En esta propuesta, desde el campo de la fisioterapia, se ofrece al niño la oportunidad de que sea el quien proponga sus propios objetivos. Estos irán orientados a la participación de actividades en su entorno cotidiano durante los 3 primeros meses tras la infiltración de toxina botulínica.

Ejemplos de objetivos elegidos por los niños y sus familias: dar patadas a balones de fútbol, saltar a la cuerda, andar en bicicleta, ponerse los pantalones mientras estaban de pie…

Resultados: Los niños que siguieron este tipo de propuesta, muestran una mejoría en los parámetros específicos relacionados con la calidad de la marcha, como el GDI (Gait Desviation Index), pero no de una manera clínicamente significativa. No obstante, hay que destacar, que los estudios sobre el desarrollo de la marcha en niños con diagnóstico de PC bilateral, nos muestra que es evidente que el valor del GDI va a empeorar con el transcurso del tiempo, lo cual, en este caso, es un buen resultado.

Así mismo, aumentó con respecto a otros estudios, fue la motivación y exigencia de los objetivos propuestos por los niños, valores que se pueden señalar con la escala GAS.

Teniendo en cuenta la literatura científica que encontramos en este campo, los fisioterapeutas del IRF La Salle, realizaremos el tratamiento de fisioterapia tras la infiltración de toxina botulínica orientada a intentar obtener los mejores resultados y beneficios en todos los campos que rodean al niño y su familia.  Evitando así que aparezcan los posibles aspectos negativos de la infiltración; como es la atrofia muscular, la debilidad muscular y el posible empeoramiento del patrón de marcha. 

Beatriz Moral Saiz

Fisioterapeuta de la unidad de atención integral a la infancia y adolescencia el IRF La Salle

Bibliografía:

• Inge Franki, Lynn Bar-On, Guy Molenaers, Anja Van Campenhout, Karen Craenen, Kaat Desloovere, Hilde Feys, Petra Pauwels, Jos De Cat, Els Ortibus. Tone Reduction and Physical Therapy: StrengtheningPartners in Treatment of Children with Spastic Cerebral Palsy. Nov 2019.
• Kristina Löwing, Karin Thews, Yvonne Haglund-Åkerlind & Elena M. Gutierrez-Farewik. Effects of Botulinum Toxin-A and Goal-Directed Physiotherapy in Children with Cerebral Palsy GMFCS Levels I & II. Phys Occup Ther Pediatr.2017 Aug;37(3):268-282.
• Fonseca PR Jr, Calhes Franco de Moura R, Galli M, Santos Oliveira C. Effect ofphysiotherapeutic intervention on the gait after the application of botulinum toxin in children with cerebral palsy: systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2018 Oct;54(5):757-765.
• Blumetti FC, Belloti JC, Tamaoki MJS, Pinto JA. Botulinum toxin type Ain the treatment of lower limb spasticity in children with cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 8;10:CD001408.