Espondilitis anquilosante

¿Qué es?

Se trata de una enfermedad crónica de tipo inflamatorio considerada enfermedad autoinmune a pesar de su etiología idiopática. Dicha patología se caracteriza por la formación de hueso nuevo. Esto puede llevar lenta y progresivamente a la anquilosis espinal, es decir, a la fusión de la columna vertebral (1,2).

En cuanto a su prevalencia, cabe destacar que entre el 0,1 y 1,4% de la población general padece esta enfermedad. Asimismo, parece afectar más frecuentemente a hombres que a mujeres (2:1) con edades comprendidas entre los 20-40 años (3). No obstante, actualmente parece estar igualándose la proporción entre géneros (4).

Por otro lado, aunque la implicación genética es uno de los factores más influyentes en la transmisión de la patología, se han observado también factores celulares y ambientales como agentes etiológicos de la enfermedad (1,3).

1. Dentro de los factores genéticos destaca el ser portador del antígeno HLA-B27, aunque esto no es suficiente para desarrollar la enfermedad.
2. Dentro de los factores celulares debe resaltarse la presencia de células Natural Killer o células Th17.
3. Dentro de los factores ambientales se puede observar la presencia de infecciones bacterianas por klebsiella pneumoniae o infecciones genitourinarias. 

¿Qué sígnos y síntomas produce?

La clínica que habitualmente encontramos en los pacientes es la siguiente (1,5,6):

• Dolor de espalda.
• Pérdida de movilidad de la columna.
• Inflamación de la médula.
• Inflamación de la éntesis, es decir, de la región donde el músculo, tendón, cápsula o ligamento se une al hueso.
• Inflamación de las articulaciones sacroilíacas.
• Artropatía inflamatoria periférica.
• Patologías asociadas a nivel intestinal, aórtico y/u ocular.

Existe una clasificación de las manifestaciones clínicas en dos grupos (4):

• Clínica con manifestaciones articulares
• Fase inicial: aparición de síndromes vertebrales, torácicos, sacroilíacos y/o periféricos.
• Fase de estado: aparición de dolor mecánico y desaparición de la lordosis lumbar. Esto se produce por una afectación en los discos intervertebrales y por atrofia de la musculatura paravertebral, respectivamente. La evolución es habitualmente hacia la cifosis de la columna torácica al tiempo que la cabeza va progresivamente hacia delante.
• Clínica con manifestaciones extraarticulares
• Patología pulmonar.
• Patología neurológica.
• Patología ocular.
• Patología cardíaca.

¿Cómo puede diagnosticarse?

Según la literatura científica, la prueba estrella es la resonancia magnética nuclear (RMN), la cual permite ver los cambios inflamatorios que se producen en los tejidos blandos y óseo (4,6).

Otra de las pruebas más usadas son las radiografías, en las cuales se observan principalmente (4,6):

• Alteraciones de la columna vertebral: lesión en los cuerpos de las vértebras (aspecto abombado o cuadrado), en las articulaciones entre las vértebras y las costillas, y en las articulaciones entre las apófisis vertebrales.
• Alteraciones de la pelvis: ensanchamiento de la interlínea articular (fase 1), estrechamiento de la interlínea (fase 2) y comienzo de la desaparición de la interlínea (fase 3). Para que la interlínea desaparezca totalmente deben pasar 5 años de evolución de la enfermedad.
• Alteraciones de las articulaciones periféricas: presencia de osteofitos, pinzamientos o migraciones óseas. La cadera, las metatarsofalángicas y el calcáneo suelen ser las regiones periféricas que más frecuentemente se afectan.

Por otro lado, existen unos criterios denominados los criterios de Nueva York Modificados en los cuales el diagnóstico de espondilitis anquilosante será positivo cuando haya una serie de criterios radiológicos y al menos un criterio clínico (2,4).

1. Dentro de los criterios radiológicos incluye:
   • Presencia de sacroileitis bilateral en un grado mayor a 2.
   • Presencia de sacroileitis unilateral grado 3-4.

Es imprescindible que haya sacroileitis para confirmar una espondilitis anquilosante, independientemente de cuál de las anteriores sea.

2. Dentro de los criterios clínicos incluye:
   • El dolor lumbar y la rigidez durante más de 3 meses con mejoría durante el ejercicio y empeoramiento con el reposo.
   • La limitación de la movilidad de la columna lumbar en flexo-extensión e inclinaciones.
   • La limitación de la expansión torácica.

No obstante, dichos criterios presentan una importante limitación en la parte de los criterios radiológicos puesto que no tienen en cuenta aquellos pacientes que no presentan signos de sacroileitis visibles en la radiografía, pero sí en la RMN. Es por ello que, la Sociedad Internacional de Evaluación de Espondiloartritis ha desarrollado una clasificación modificada (7). En dicha clasificación se divide a los pacientes en:

1. Espondilitis anquilosante axial: considerada como la clásica espondilitis, visible en la radiografía (7).
2. Espondilitis anquilosante periférica: considerada como la espondilitis no diferenciada en las radiografías, a la cual se le realizará una RMN como prueba confirmatoria de la presencia o ausencia de sacroileitis (7).

¿Cómo se trata?

En la espondilitis anquilosante, los tratamientos se orientan en base a objetivos. Teniendo en cuenta que los síntomas más predominantes son el dolor, las inflamaciones y la pérdida de movilidad, los objetivos irán encaminados a mejorar esto (8).

1. Para disminuir los procesos inflamatorios, es muy habitual el uso de fármacos como la fenilbutazona, el naproxeno, los coxibs, el piroxicam o la indometacina (4,8).
2. Para disminuir la intensidad del dolor, lo más frecuente es el empleo de los AINES combinados con ejercicio terapéutico. Ambas técnicas no resuelven la enfermedad, pero sí aportan un aumento considerable de la calidad de vida (4,8,11,12).
3. Para retrasar la pérdida de movilidad, muchos de los pacientes parecen verse beneficiados con el tratamiento de fisioterapia. Los tratamientos deben orientarse a terapia manual para mejorar la movilidad sin dolor y al ejercicio terapéutico para retrasar la pérdida de movimiento y mejorar el control motor, la estabilidad y la fuerza, entre otros. Asimismo, la combinación del tratamiento en seco y el tratamiento en agua genera más efectos positivos que de forma aislada (8-12).

En caso de que el tratamiento convencional no resulte, puede llegar a plantearse un tratamiento quirúrgico de la articulación afectada (9,10).

Marta Díaz Sáez (Fisioterapeuta)

@94Martads

Referencias bibliográficas

1. Zambrano-Zaragoza JF, Agraz-Cibrian JM, González-Reyes C, Durán-Avelar M de J, Vibanco-Pérez N. Ankylosing Spondylitis: From Cells to Genes. Int J Inflam. 2013 Jul. 2013; 2013:501653.
2. Van der Linden SM, Valkenburg HA, de Jongh BM, Cats A. The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals. A comparison of relatives of spondylitis patients with the general population. Arthritis Rheum. 1984 Mar. 27(3):241–9.
3. Slobodan G, Reyhan I, Avshovich N, et al. Recently diagnosed axial spondyloarthritis: gender differences and factors related to delay in diagnosis. Clin Rheumatol 2011;30(8):1075-80.
4. Duró Pujo JC. Reumatología Clínica. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
5. Ramiro S, Stolwijk C, van Tubergen A, van der Heijde D, Dougados M, van den Bosch F, et al. Evolution of radiographic damage in ankylosing spondylitis: a 12 year prospective follow-up of the OASIS study. Ann Rheum Dis. 2015 Jan. 74(1):52–9.
6. Bond D. Ankylosing spondylitis: diagnosis and management. Nurs Stand. 2013 Dec 18;28(16-18):52-;quiz 60.
7. Rudwaleit M, Van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N, Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis.2009 Jun;68(6):777-83.
8. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;23(1):CD002822.
9. Sweeney S, Gupta R, Taylor G, Calin A. Total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis: outcome in 340 patients. J Rheumatol. 2001;28(8):1862-66.
10. Vander Cryssen B, Muñoz-Gomariz E, Font P, Mulero J, de Vlam K, Boonen A, et al. Hip involvement in akylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery. Rheumatology. 2010;49(1):73-81.
11. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;23(1):CD002822.
12. Liang H, Xu L, Tian X, Wang S, Liu X, Dai Y, Kang L, Chen L, Jin L, Li Q, Chen W. The comparative efficacy of supervised-verus home-based exercise programs in patients with ankylosing spondylitis: A meta-analysis. Medicine (Baltimore), 2020 Feb:99(8):e19229.