Entrenamiento bilateral y terapia de espejo en personas adultas con hemiparesia tras haber sufrido un ictus
En este post vamos a hablar de la combinación de la terapia de espejo y el entrenamiento bilateral como dos posibilidades a implementar en las intervenciones desde Terapia ocupacional en personas que han sufrido un Ictus y, a consecuencia, tienen afectación sensoriomotora de la extremidad superior.
El Ictus es la principal causa de discapacidad en el mundo. (1) Aproximadamente, el 80% de las personas que sobreviven padecen a consecuencia afectación motora del hemicuerpo contralateral a la lesión. De estos, el 50% sufre mayor afectación de la extremidad superior causando dificultades para incorporar la misma en las actividades de la vida diaria (AVD’s), siendo, tras los seis primeros meses después del Ictus, mejorada esta funcionalidad tan solo entre el 5 y 20% de los pacientes. (2)
La Terapia Ocupacional es una disciplina sociosanitaria que tiene como objetivo la promoción de la salud y el bienestar a través de la ocupación, fomentando la capacidad de las personas para participar en las AVD’s, logrando el mayor desempeño posible, siendo indispensable el trabajo previo sobre los déficits sensorio-motores. (3) Existen numerosas técnicas, métodos y conceptos para intervenir desde la Terapia Ocupacional en las alteraciones sensorio-motoras del miembro superior en pacientes que han sufrido un Ictus, pero no hay consenso sobre qué tipo de intervención va a producir mejoras más notables, rápidas y de mayor calidad. En este aspecto, se han producido avances en el conocimiento de la neuroplasticidad y la posibilidad de influir en ella, enfocando las intervenciones a aumentar estas funciones y la reorganización cortical, consensuando que los tratamientos “prometedores” son aquellos centrados en ofrecer una mayor intensidad y práctica específica de la tarea de forma repetitiva (4) pudiendo esto producir cambios en la representación motora de la corteza, mediante el mecanismo de la neuroplasticidad. (5) Muchos de los programas de entrenamiento dirigidos a lo anterior, utilizan diferentes sistemas que requieren un gasto económico elevado o intensa intervención con el terapeuta. Frente a esto, la Terapia de Espejo y el Entrenamiento Bilateral pueden ser una buena alternativa.
El descubrimiento de las neuronas espejo se mostró como detonante en la aparición de este tipo de técnicas. Fue en 1995, cuando Rizzolatti observó que estas neuronas visuomotoras se activaban en la región F5 del cerebro de los monos no sólo cuando ejecutaban un movimiento, sino también cuando lo observaban e imitaban la acción. En los humanos, esta área se localiza en el 44 de Broadmann, cercano al Área de Brocca, corteza motora primaria y otras zonas cerebrales. Este mecanismo funciona al observar diferentes acciones realizadas por otros, activando, en el observador, las mismas estructuras neurales que ejecutan la acción. (6-7)
También en 1995, Ramachadran y col., describen por primera vez la Técnica de Terapia de Espejo en pacientes amputados del miembro superior que presentaban “miembro fantasma” utilizando la misma como tratamiento para el dolor; donde exponen que el mecanismo que hace que se produzca este fenómeno se relaciona con la convergencia del input somatosensorial y visual en el córtex parietal. (8)
Años después, Altschuler y col. introdujeron esta técnica en pacientes con hemiparesia tras Ictus, donde ofrecían un feedback visual del movimiento en la mano no afecta, pudiendo restaurar la función en la parésica. La ilusión que crea el espejo de movimiento “normal” en la mano afecta, ayuda a reclutar áreas del córtex premotor y genera una conexión entre el input visual y el área premotora. (9)
Desde este momento en adelante, existen numerosos artículos que evidencian las mejoras del miembro superior parésico tras la intervención con Terapia de Espejo en pacientes agudos, subagudos y crónicos junto con resultados positivos. (10) De igual forma, existen artículos que evidencian la mejora de la sensibilidad tras la aplicación de esta técnica. (11)
En cuanto a la recuperación de las actividades de la vida diaria, existen artículos (12-13) que exponen obtener mejorías en las mismas. Otros, no han realizado una valoración de estas actividades y no reflexionan acerca ellas. Si bien es cierto, que algunos de los artículos explican la mejora en las AVD’s, también reflejan que las modificaciones en la participación y en la calidad de vida no han sido consideradas, pudiendo esto sesgar los resultados en los índices de valoración de las actividades de la vida diaria.
Todo ello, toma relevancia y se conecta con la teoría del Entrenamiento Bilateral, técnica que implica el uso de actividades con ambas extremidades superiores. El sistema de neuronas en espejo es bilateral, existiendo una interconexión neurofisiológica entre ellas, es decir, se producen activaciones de redes neuronales interhemisféricas y de las áreas implicadas en estas: córtex del cíngulo anterior, córtex premotor, lóbulo parietal y cerebelo. La unión de estas redes neuronales, indica que la práctica de movimientos bilaterales genera activación de áreas del hemisferio “sano” para facilitar las del afecto. La eficacia de estos movimientos proporciona una mejora en el rendimiento motor después de un Ictus, facilitando el control de los movimientos. (14-15-16-17)
Por esto, parece que la Terapia de Espejo junto con el Entrenamiento Bilateral pueden ofrecer importantes beneficios en la rehabilitación del miembro superior parésico en pacientes que han sufrido un Ictus y con ello, ser buenas herramientas de intervención desde la Terapia ocupacional, sin olvidarnos de intervenir directamente sobre la propia ocupación, cuando nos enfrentamos a estas afecciones neurológicas.
Cristina Menéndez
Terapeuta Ocupacional
Instituto de Rehabilitación Funcional La Salle
BIBLIOGRAFÍA
- Nichols-Larsen D.S., Clark P.C., Zeringue A., Greenspan A., Blanton S. “Factors influencing stroke survivors’ quality of life during subacute recovery”. Stroke 2005; 36 (7): 1480-1484.
- Thieme H. et al. “Mirror Therapy for patients with severe arm paresis after stroke- A
randomized controlled trial”. C.R. 2012; 0(0):1-11.
- Gimeno, H., Pérez B., Cirez I., Berruta C.M., Barragan G. “Terapia Ocupacional en educación”. Revista TOG 2009; 6(4): 353-364.
- French B., Thomas L., Leathley M. et al. “Repetitive task training for improving functional ability after stroke”. Cochrane Database Syst Rev 2007; art. Nu: CD006073.
- Michielsen E.M. et al. “Motor recovery and Cortical Reorganization After Mirror Therapy in Chronic Stroke Patients: a phase II Randomized Controlled Trial”. Neurorehabil Neural Repair2011; 25: 223-233.
- Rizzolatti G. et al. “Motor and cognitive functions of the ventral premotor cortex”. Curr Opin Neurobiol 2002; 12: 149-154.
- Gasalle V., Fedagia L., Fogassi L. and Rizzolatti G. “Action Recognition in the premotor cortex”. Brain 1996; 119: 593-609.
- Ramachandran V.S. “Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors”. Proc Biol Sci 1996; 263:377-386.
- Altschuler et al. “Rehabilitation of hemiparesia after stroke with a mirror”. Lancet 1999; 353: 2035-2036.
- Rothegangel A.S., et al. “The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature”. International Journal of Rehabilitation Research 2011; 34: 1-13.
- Ching-Yi W. et al. “Effects of Mirror Therapy on Motor and Sensory Recovery in Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial”. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013; 94:1023-1030.
- Invernizzi M. et al. “The value of adding Mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute Stroke patients: a randomized controlled trial”. Eur J Phys Rehabil Med 2013; 49: 311-317.
- Radajewska A. et al. “The effects of mirror therapy on arm and hand function in subacute stroke in patients”. International Journal of Rehabilitation Research 2013; 36(3): 268-274.
- Summers JJ et al. “Bilateral and unilateral movement training on upper limb function in chronic stroke patients”. J Neurol Sci 2007; 252: 76-82.
- Stemart K.C., Cauraugh J.H. and Summers J.J. Bilateral movement training and stroke rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Journal of the Neurological Sciences. 2006; 244: 89-95.
- Carson RG. “Neural pathways mediating bilateral interactions between the upper limbs”. Brain Res Rev 2005; 49: 641-662. Cauraugh JH, Summers JJ. “Neural plasticity and bilateral movements: a rehabilitation approach for chronic stroke”. Progress Neurobiol 2005; 75: 309-320.
- Pollock A. et al. “Interventions for improving upper limb function after stroke”. Cochrane database of Systematic Reviews 2014, Issue 11.
