FRACCION DE EYECCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO (FE o FEVI)
¿Doctor, he tenido un infarto muy grande? Es una pregunta muy frecuente, en la Unidad Coronaria o cuando el paciente acude a la primera revisión a la consulta.
La respuesta exacta a la pregunta sólo sería factible con la revisión directa del corazón y eso, como es obvio, sólo es posible abriendo el tórax. Sin embargo, existen métodos diagnósticos indirectos que nos pueden ayudar a conocer la repercusión de la zona muerta.
El electrocardiograma muestra una visión del corazón desde doce puntos distintos, que se conocen como «derivaciones». El infarto se caracteriza por unas imágenes bien definidas. Si el registro característico de necrosis (infarto) aparece en más de cuatro derivaciones, podemos considerar que la muerte miocárdica es amplia.
En un accidente de coche poco importante, la rotura del faro delantero derecho sólo se verá desde esa posición; si ha existido siniestro total, se verá desde cualquier punto.
Cuando ha existido muerte de las células miocárdicas, diversas sustancias (enzimas) salen hacia la sangre y no se eliminan hasta pasadas varias horas o días. Los valores de estos marcadores de necrosis miocárdica (por ejemplo, la troponina) serán mayores cuanto más grande sea la zona necrosada.
La FE o la FEVI es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Traduce el porcentaje de sangre que el ventrículo expulsa en cada latido, ya que nunca se queda totalmente vacío, tras la contracción. Si ponemos un ejemplo fácil y consideramos que el ventrículo se llena, desde la aurícula izquierda, con 100 cc, la cantidad que expulsa de forma normal varía entre 60 y 80 (FE = 60 a 80 por ciento).
Cuando una gran cantidad del ventrículo se ha destruido con el infarto, las células muertas no pueden trabajar y la cantidad de sangre expulsada en la contracción será inferior, más baja cuanto mayor sea el infarto. En estos casos una FEVI del 20 por ciento significará mucho miocardio infartado, no que sea la cantidad de zona necrosada.
Consideramos que la extensión del infarto empieza a ser importante cuando la fracción de eyección no es superior al 50%.
Existe una relación directa entre los valores de la FEVI y la supervivencia. Valores muy bajos de la fracción de eyección aconsejan, en algunas ocasiones, la implantación de un DAI que controle arritmias ventriculares mortales. Una FEVI inferior al 20% es uno de los parámetros a considerar en el trasplante cardíaco.
¿Puede mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)? No es raro que la fracción de eyección mejore pasados 6-8 meses del infarto agudo. La razón fundamental reside en que en el episodio de necrosis miocárdica existían células muertas y otras que estando vivas eran incapaces de contraerse al estar muy afectadas por la isquemia. A esta zona viva, pero sin capacidad de contraerse se le denomina miocardio aturdido.
Durante décadas se pensó que la oclusión coronaria podía tener dos consecuencias: que no se restableciera el flujo, con depresión permanente de la contracción, o restablecimiento del flujo y recuperación precoz de la función contráctil, es decir, daño isquémico reversible. La recuperación tardía de la contracción tras la isquemia severa fue bautizada por Braunwald y cols. (Circulation, 1982) como aturdimiento miocárdico El aturdimiento miocárdico es un fenómeno ampliamente extendido y con importantes repercusiones clínicas. Se ha demostrado que puede haber miocardio aturdido junto a miocardio necrótico tras una oclusión coronaria de varias horas. Éste ha sido el argumento utilizado para justificar la apertura de la arteria en todos los pacientes tras el Infarto Agudo de Miocardio (IAM), según la teoría de la arteria abierta.
Si se consigue restablecer el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno del músculo cardiaco, el miocardio aturdido recuperará su función contráctil. Todos los esfuerzos deben dirigirse, en primer lugar, al restablecimiento adecuado del flujo con la apertura de la arteria ocluida o la dilatación de la estenosis.
El miocardio hibernado fue definido por Rahimtoola y col. (Circulation, 1984) como una situación de función ventricular izquierda persistentemente deprimida en reposo como consecuencia de un flujo sanguíneo coronario reducido, que puede restaurarse parcial o completamente hasta la normalidad si se mejora el aporte de oxígeno a la zona y/o se reduce la demanda del mismo. La hibernación sería un mecanismo de defensa del miocardio para proteger en cierto modo su viabilidad posterior. Se ha comprobado la recuperación de la función contráctil en pacientes con miocardiopatía isquémica y disfunción grave del ventrículo izquierdo sometidos a revascularización coronaria.
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El miocardio aturdido y el hibernado pueden mejorar aumentando el flujo sanguíneo, disminuyendo el trabajo cardiaco (descenso de la frecuencia cardiaca y la contractilidad con betabloqueantes) o favoreciendo la formación de circulación colateral, mecanismo resultante de la realización habitual de ejercicio.
La circulación colateral es el resultado de la formación de nuevas arterias que buscan saltar la “tubería principal obstruida”. En una gran ciudad, un accidente que cierre una gran vía de circunvalación se controla cuando la circulación se distribuye por calles de menor anchura pero capaces de llevar a los ciudadanos a su destino.
Las colaterales existen en todos los corazones como canales no funcionantes. Se desarrollan cuando hay una oclusión total o subtotal de una arteria coronaria. Aunque la apertura de las colaterales se produce de forma inmediata tras la oclusión coronaria, transcurre un periodo variable entre 3 semanas y 6 meses para su maduración.
Existen trabajos experimentales que demuestran que el desarrollo de la circulación colateral miocárdica se facilita haciendo ejercicio. Este fenómeno está ampliamente demostrado, desde el punto de vista clínico, en los pacientes con ateroesclerosis de las arterias de los miembros inferiores. El caminar de forma habitual permite que, después de varios meses, aumente la distancia recorrida sin aparición de dolor, incluso marchando a mayor velocidad.
El ecocardiograma nos permite, de forma incruenta, seguir la evolución de la FEVI en pacientes coronarios y con otras cardiopatías. Es una pauta habitual en las consultas cardiológicas.
José María Maroto Montero
Cardiólogo. Doctor en Medicina
