Fisioterapia en pacientes con tumores cerebrales

1. INTRODUCCIÓN

Hoy, para conmemorar el día Mundial contra el cáncer, hemos preparado un post en el que hacemos un pequeño repaso teórico de los tumores cerebrales y así poder partir de una base para comentar lo que hacemos desde la fisioterapia en personas con un tumor cerebral

Los tumores cerebrales son un grupo heterogéneo de tumores de distintas líneas celulares. Pueden ser primarios o secundarios, dependiendo si su origen es en tejido del sistema nervioso central, o en otra zona del cuerpo ⁽¹⁾.

El pronóstico de cada caso depende, mayormente, de las siguientes variables:

• El tipo de tumor.
• La gravedad de la patología.
• El tamaño y la ubicación del tumor.
• La presencia o no de metástasis.
• La respuesta del tumor a la terapia realizada.
• Edad, estado general de salud y antecedentes médicos de la persona.
• Tolerancia a determinados tratamientos farmacológicos, procedimientos y/o terapias.
• Los avances en el tratamiento para la patología.

2.CLASIFICACIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los tumores cerebrales primarios se clasifican en cuatro grados, siendo considerados de “bajo grado” tumores con clasificación I y II, y de “alto grado” los clasificados como III y IV.

Esta clasificación permite establecer un pronóstico de mortalidad, teniendo en cuenta que, de manera general, los grados I y II tienen mayor supervivencia, y los grados IV, menor ^(1,2,3).

Además de la graduación general anterior, existe una clasificación más específica de las distintas categorías generales de los tipos de tumores cerebrales que existen ^(4,5).

• GLIOMAS:

Los tumores de este tipo se forman en las células gliales, que son las células de soporte que protegen a las neuronas y las mantienen unidas. Suelen ser el tipo de tumor cerebral más común, siendo el 42% de la totalidad de los casos.

Los Astrocitomas son células en forma de estrella que protegen las neuronas. Este tipo de tumores suelen propagarse desde el foco inicial a otras zonas del cerebro, pero no suelen expandirse fuera del sistema nervioso central. Este tipo de tumores tienen una graduación en función de la velocidad en la que se desarrolla:

o Grado I (astrocitoma pilocítico):

Es de crecimiento lento, con escasa tendencia a infiltrar el tejido cerebral circundante. Suele tener una localización cerebelosa y buen pronóstico. La población más afectada por este tipo suele ser niños y adolescentes.

Se ha visto que la activación de la vía de señalización MAPK es una característica molecular de este tipo de tumores; y que el mecanismo más frecuente identificado hasta ahora es una duplicación en tándem del gen BRAF en el cromosoma 7q34, lo que genera una fusión del gen KIAA1549 en la región carboxilo terminal de BRAF. Estos cambios se hallan en el 65% del total de los casos, y 80% de ellos, si los tumores se encuentran en el cerebelo.

o Grado II (astrocitoma difuso):

Tumor de crecimiento bastante lento, con cierta tendencia a infiltrar el tejido cerebral circundante. Suele afectar en mayor proporción a población joven y adulta de edad media.

Representa el 10-15% del total de los tumores astrocitarios; Dividiendo esa totalidad de afectados en un 10% en menores de 20 años, un 60% en personas entre 20-45 años, y un 30% en mayores de 45 años.

Su localización puede estar en cualquier zona del sistema nervioso central, pero suele aparecer con mayor frecuencia en hemisferios cerebrales, y en menor medida, en el tronco cerebral o la médula espinal. De manera ocasional, se extiende de manera contralateral, sobre todo si hay afección en los lóbulos frontales y el tálamo.

Se caracteriza por una proliferación astrocitaria monótona, con núcleos redondos u ovales, donde la cromatina es delicada y es raro observar mitosis o atipia.

o Grado III (astrocitoma anaplásico/ maligno):

Suelen tener un crecimiento rápido e infiltrarse en el tejido cerebral circundante.

La edad media de origen suele ser 40-45 años, y su localización y sintomatología coincide con la de los astrocitomas difusos (grado II).

Sus características más singulares suelen ser, mayor densidad celular, variabilidad en tamaño y forma nuclear, claros signos de atipia nuclear y evidente actividad mitótica.

Pueden llegar a observarse células multinucleadas gigantes o mitosis anómalas.
Este tipo de tumor tiene una gran predisposición a evolucionar en glioblastoma multiforme en un período de tiempo cercano a dos años.

o Grado IV (glioblastoma multiforme /GBM):

Tumor cerebral maligno y frecuente con predominio de diferenciación astrocitaria. Este tipo de tumores equivale el 10-15% de las neoplasias intracraneales, y el 60-75% de los tumores astrocitarios.

Puede aparecer en cualquier edad, pero tiene mayor predominio en el adulto, siendo más frecuente en la franja de edad de entre 45-75 años.

Existen dos tipos de glioblastoma multiforme, dependiendo de su comienzo.

Los tumores que progresan de un tumor astrocitario de menor grado (II o III) se denominan tipo 1, y suelen desarrollarse en personas jóvenes, con un tiempo de progresión variable entre meses y décadas, aunque el intervalo medio general suele ser de 4-5 años.

Los de tipo 2 no son una progresión de un tumor anterior o de menor grado. Aparecen en personas con mayor edad, y tienen una evolución más corta, generalmente, de meses.
La localización habitual es en la sustancia blanca subcortical de los hemisferios cerebrales; pero también suelen extenderse e infiltrarse en el córtex adyacente o el hemisferio contralateral a través del cuerpo calloso.
La localización en el tálamo y ganglios basales suele ser en población joven, y raro verse en el tronco cerebral.

Los GBM pueden presentar muchos patrones celulares distintos, y es por eso que se dividen en tres grupos, teniendo en cuenta sus diferencias clínico-patológicas:

Grupo 1: Glioblastoma de células gigantes. Suele ser muy poco frecuente y circunscrito. Se caracteriza por el predominio de células multinucleadas gigantes enormes sobre una densa trama de reticulina.

Grupo 2: Gliosarcoma: Suele ser infrecuente. A menudo se presenta como una lesión superficial y engañosa, formada por un componente astrocitario y otro sarcomatoso.

Grupo 3: Gliomatosis cerebri: Es difuso y casi siempre astrocitario. Es una infiltración extensa en el sistema nervioso central que afecta a tres lóbulos cerebrales, como mínimo, y suele haber extensión bilateral, y en la sustancia gris profunda, haciendo así efecto de masa.
Puede extenderse también al trono cerebral, cerebelo o médula espinal. En la mayor parte de los casos suele comportarse de manera biológica muy agresiva, correspondiendo así con un grado III de malignidad.

• TUMORES OLIGONDENDROGLIALES

Afectan a los oligodendrocitos, que son células encargadas de producir mielina, que esta es la sustancia grasa que forma una vaina protectora alrededor de las células nerviosas. Suponen el 10-25% de los tumores gliales, y el 4% de los tumores cerebrales.
Aunque puede haber casos de este tipo de tumor a cualquier edad, es muy poco visto en la edad infantil.
Suelen hallarse en los hemisferios cerebrales, y un gran número de ellos, en los lóbulos frontales. Tienen una expectativa de vida de 10-15 años.

Las células tumorales de este tipo suelen ser uniformes, con núcleos redondos y ovales; cromatina suave y un halo claro perinuclear característico. La vascularización es muy típica, teniendo una red capilar delicada y muy ramificada. ⁽⁵⁾

• TUMORES OLIGODENDROASTROCITARIOS

Tumor glial difuso que tiene características oligodendrogliales y astrocitarias (los tipos de tumores anteriormente descritos). ⁽⁵⁾

• TUMORES EPENDIMARIOS

Estos tumores afectan a los ependimocitos, que son células que revisten las vías que llevan el líquido cefalorraquídeo por todo el cerebro y la médula espinal.
Suelen ser tumores intraventriculares, circunscritos, que suelen provocar hidrocefalia.
Son el 2-9% de los tumores neuroepiteliales, aunque en población infantil, el número de casos sube, llegando a ser 6-12% de los tumores intracraneales; y en la franja de edad 0 a 3 años llega a alcanzar un 30%.
Los ependimomas de la medula espinal suelen ser los más comunes, 50-60% de los casos, sobre todo en población adulta.
La localización habitual es el sistema ventricular y la médula espinal, pero son mucho más habituales en el IV ventrículo.
Existen dos tipos:

• Ependimoma anaplásico.

Corresponde a un grado III de malignidad. Suelen tener características de pleomorfismo citológico, proliferación vascular e hiperplasia endotelial, necrosis tumoral, índice mitótico significativo, índice de proliferación celular superior al 4%, e infiltración del cerebro adyacente.

• Ependimoma mixopapilar.

Corresponde a un grado I de malignidad; y suele localizarse en la cola de caballo medular. Suele ser alargado y encapsulado.
Es el tumor intramedular más frecuente en adultos. ⁽⁵⁾

• MENINGIOMAS

Estos tumores afectan a las células meningoteliales de la capa aracnoidal.
Suelen abarcar más del 33% de los tumores primarios del sistema nervioso central; y aunque pueden aparecer a cualquier edad, hay mayor incidencia en personas mayores de 65 años, y en el sexo femenino. ⁽⁵⁾

• NEURINOMAS

Neurinoma del acústico/ schwannomas. Es un tumor benigno del conducto auditivo interno y ángulo pontocerebeloso. Se origina en las células de Shwann de los nervios vestibulares (VIII par craneal) superior o inferior en la zona de transición entre la mielina central y periférica (zona Obersteiner- Redlich).

Su causante es una mutación del gen supresor de tumores alojado en el brazo largo del cromosoma 22, que codifica la proteína llamada merlina, que es la encargada de controlar la proliferación de las células de Schwann.

Suelen ser el 10% de los tumores endocraneanos, y el 90% de los del ángulo pontocerebeloso; y tiene una incidencia de 7,8- 12,4 casos/ millón habitantes. Hay mayor incidencia entre los 40 y 60 años, aunque hay casos aislados en personas jóvenes.

El síntoma más común es la pérdida auditiva (existe hasta en el 90% casos), y después el tinnitus (65% de los casos). También se pueden ver casos donde hay vértigo, inestabilidad y desequilibrio, pero en menor incidencia que la pérdida auditiva o el tinnitus. ⁽⁶⁾

3. LOCALIZACIÓN Y SÍNTOMAS RELACIONADOS

Además de tener en cuenta el tipo de tumor cerebral, para poder comprender mejor la clínica que desarrolla cada caso, hay que destacar la localización y su sintomatología específica de la zona (7; Cuadro IV):

• Lóbulo frontal: Cambios de personalidad, alteraciones de la marcha, demencia, afasia motora y debilidad del hemicuerpo contralateral a la lesión.
• Lóbulo parietal: Afasia sensitiva, alteraciones sensitivas, hemianopsia, y desorientación espacial.
• Lóbulo temporal: Crisis convulsivas de focal a bilateral o generalizadas, alteraciones de la memoria y cuadrantopsia (pérdida de visión en un cuadrante visual).
• Lóbulo occipital: Hemianopsia contralateral (pérdida de visión de la mitad del campo visual).
• Tálamo: Alteraciones sensitivas contralaterales, cambios en el comportamiento, y alteraciones del lenguaje.
• Cerebelo: Ataxia, dismetría, disdiadococinesia (incapacidad para realizar movimientos alternantes), y nistagmo (movimiento involuntario e incontrolable del ojo).
• Tallo cerebral: Ataxia, alteraciones pupilares, hemiparesia, disfunción autonómica, y cambios del patrón respiratorio.

4. SÍNTOMAS COMUNES

Se ha visto que los síntomas y signos generales más comunes en pacientes con tumores primarios del sistema nervioso central, de mayor a menor incidencia, son (7, cuadro V):

• Cefalea (Con una incidencia del 56% de todos los casos)
• Crisis convulsivas (Con una incidencia del 50% de todos los casos)
• Alteraciones de la memoria (Con una incidencia del 35,5% de todos los casos)
• Cambios cognitivos (Con una incidencia del 34,4% de todos los casos)
• Déficit motor (Con una incidencia del 33% de todos los casos)
• Alteraciones del lenguaje (Con una incidencia del 32,5% de todos los casos)
• Cambios en la personalidad (Con una incidencia del 23,1% de todos los casos)
• Alteraciones visuales (Con una incidencia del 22% de todos los casos)
• Alteraciones en el estado de la consciencia (Con una incidencia del 16% de todos los casos)
• Náusea o vómito (Con una incidencia del 13,1% de todos los casos)
• Déficit sensitivo (Con una incidencia del 13% de todos los casos)
• Papiledema (Con una incidencia del 4,6% de todos los casos)

5. TUMORES CEREBRALES Y FISIOTERAPIA

Teniendo en cuenta la evidencia científica creciente de que la rehabilitación en las fases más tempranas de la enfermedad en las personas con tumores cerebrales (con síntomas como, por ejemplo, la debilidad muscular), es tan efectiva como lo es para las personas que sufren un accidente cerebrovascular o una lesión cerebral accidental ⁽⁸⁾, la fisioterapia irá dirigida principalmente a déficits motores y sensitivos.

Desde el servicio de fisioterapia de la unidad de rehabilitación neurológica del IRF la Salle, trabajamos tanto con enfoques terapéuticos de fisioterapia basados en evidencia científica como con terapia acuática, para mejorar la sintomatología anteriormente citada en relación a aspectos motores y sensitivos (déficits en el movimiento, coordinación, fuerza, equilibrio, capacidad de deambulación, reeducar el patrón de marcha, mejorar la sensibilidad, etc.).

Para ello, siempre hacemos una primera evaluación con pruebas específicas, tests y escalas, con el fin de poder plantear un Plan de Atención individualizado en base a unos criterios objetivos, de tal manera que podamos trabajar aspectos para recuperar la funcionalidad como ⁽⁸⁾:

• Estiramientos pasivo-asistidos las articulaciones, como hombro, codo, tobillo y rodilla, para preservar el rango articular de las extremidades afectadas, y así evitar posibles contracturas.
• Ejercicios asistidos y en contra de resistencia para ganar fuerza de la musculatura del tronco, y de las extremidades superiores e inferiores.
• Ejercicios de fuerza en un contexto de actividades funcionales, tanto en miembros superiores como inferiores.
• Ejercicios de equilibrio con una progresión. Comenzando con actividades en una posición de sedestación, y una vez recuperada la habilidad para ponerse de pie, incluso con ayuda, se pasará a ejercicios de equilibrio en bipedestación.
• Recuperación de la marcha, controlando todas las fases del paso (fase de oscilación y fase de apoyo). Primero se hará con ayuda y/o productos de apoyo, y seguirá una progresión hasta lograr una marcha independiente con supervisión. ^(9,10).
• Tratamiento de la sensibilidad. Alteraciones por una disminución de la información sensorial (hipostesia o anestesia), por una sensación aumentada (hiperestesia), por una sensación anómala no dolorosas como pueden ser los hormigueos (parestesias) o como calambres, pinchazos o quemazón (disestesias).
• Tratamiento del dolor neurótico.

Como hemos podido ver en el apartado de “Síntomas Comunes”, la sintomatología es diversa, por lo que las personas con esta patología deben ser tratados de manera interdisciplinar por todo el equipo de rehabilitación, ya que pueden verse afectadas cualquiera de las esferas de su vida. ^{(11,12,13,14)}.

En el IRF trabajamos desde las especialidades de fisioterapia neurológica, fisioterapia uro-ginecológica, terapia ocupacional, neuropsicología, psicología, logopedia, optometría, podología y neurología, con objetivos comunes, realizando un seguimiento estrecho de la persona y un tratamiento individualizado, que es la única manera que entendemos adecuada de trabajar en patología neurológica.

Sara García Delgado
Fisioterapeuta de la unidad de rehabilitación neurológica

BIBLIOGRAFÍA:

1. Contreras L.E. Epidemiología de tumores cerebrales. REV. MED. CLIN. CONDES – 2017; 28(3) 332-338
2. Stelzer KJ. Epidemiology and prognosis of brain metastases. Surg Neurol Int. 2013;4(Suppl 4): S192-202.
3. Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/es
4. Arantxa Ortega- Aznar. Aspectos clinicopatologicos y moleculares de valor diagnóstico y pronóstico en gliomas. Rev Neurol 2013; 56 (3): 161-170
5. Neuropatología: Diagnóstico con biología molecular. REV. MED. CLIN. CONDES – 2017; 28 (3) 352-359
6. C. Stott, N. Albertz, C. Aedo. Neurinoma del acústico (Schwanoma Vestibular)- 2008; 68: 301-308
7. Alegría- Loyola M.A et al. Tumores del sistema nervioso central. 2017; 55 (3): 330-40
8. Adult gliomas (astrocytomas and oligodendrogliomas): a guide for patients, their families and carers. April 2011.
9. Michelangelo Bartolo. Early rehabilitation after surgery improves functional outcome in inpatients with brain tumours. J Neurooncol (2012) 107: 537-544
10. Pamela S. The Impact of Inpatient Rehabilitation on Function and Survival of newly diagnosed patients with glioblastoma. (2014). American academy if physical medicine and rehabilitation.
11. Khan F, Amatya B, Ng I, Drummond K, Olver J. Multidisciplinary rehabilitation after primary brain tumour treatment (Review). The cochrane collaboration 2013
12. Vera Neumann. Interdisciplinary team working in physical and rehabilitation medicine. Rehabil Med 2009 2010; 42: 4-8
13. Mary Vargo. Rehabilitation of patients with glioma. (2016) Handbook of clinical Neurology, Vol. 134 (3rd series)
14. Khan F, Amatya B, Ng L, Drummond K, Galea M. Multidisciplinary rehabilitation after primary brain tumour treatment ( Review ) Summary of findings for the main comparison. 2015;(8).